肩関節挙上時の痛みとして、肩峰下インピンジメントが考えられます。今回、なぜ肩峰下インピンジメントが起こるかについて、評価方法を交えながらまとめていきたいと思います。

肩挙上時(60-100°)の痛み(受動要素)と肩峰下インピンジメントの評価

肩挙上時の痛みとして考えられること

肩を60-100°程度上げた時の痛みの原因としては、肩峰下インピンジメントが考えられます。
肩峰下インピンジメントには、受動要素と能動要素による原因に分けることができます。
受動要素:関節の可動性の問題(関節の可動範囲の中でのスムーズな動きが制限される)
能動要素:腱板の機能低下(筋力低下など)、肩甲胸郭関節の機能低下(筋力低下など)

今回は、受動的な要素による肩峰下インピンジメントについて考えていきたいと思います。

 

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肩峰下インピンジメントとは

肩峰下インピンジメントとは、上腕骨の下方への滑り運動が阻害された結果、大結節が肩峰下を通過できなくなる状態のことを指します。
肩峰下インピンジメントでは、肩峰下にある棘上筋、棘下筋、肩峰下滑液包が挟み込まれることで痛みが生じます。

肩峰下インピンジメントの原因

受動的要素における肩峰下インピンジメントの原因としては、
・肩峰下滑液包の癒着(肩甲上腕関節の上方軟部組織の拘縮含む)
・後方関節包の拘縮
が考えられます。

肩峰下滑液包の癒着(肩甲上腕関節の上方軟部組織の拘縮含む)

肩峰下滑液包は、腱板の上に存在する組織です。
キャタピラのような動きをすることで、
肩峰下滑液包において癒着が生じると、キャタピラの機能が果たせなくなるため、スムーズな関節運動が阻害されます。
肩峰下滑液包の癒着では、肩関節内転時に肩甲骨の下方回旋が確認できます。

肩甲上腕関節の上方軟部組織の拘縮があると、肩挙上時の上腕骨の下方への滑り運動が阻害され、スムーズな関節運動が阻害されます。
肩甲上腕関節の上方軟部組織の拘縮では、肩関節の内転制限が確認できます。

後方関節包の拘縮

後方関節包の拘縮があると、肩挙上時の上腕骨頭の後方滑りが阻害され、スムーズな関節運動が阻害されます。

 

肩峰下インピンジメントテスト

インピンジメントテストには、代表的な評価がいくつかあります。
ニアーテスト:肩関節内旋位で挙上
ホーキンステスト:肩挙上位から内旋
これらのテストでは、インピンジメントが起こるかどうかを確認する評価であり、その原因が確認できる訳ではありません。
ニアーテストでは、内旋位で挙上するので、主に棘下筋上部、棘上筋後部の問題があるかもしれない、ホーキンステストでは、上腕骨内旋位での挙上なので小結節が衝突するため、肩甲下筋上部の問題があるかもしれないなどと、背景には何が問題かを探りながらテストを行うことに意義があります。

評価:圧痛により肩峰下滑液包の痛みなのか、腱板の痛みなのかを推測する

圧痛を確認することにより、痛みの原因が肩峰下滑液包の痛みなのか、腱板の痛みなのかを推測していきます。
そのためには、上腕骨を回旋させて評価を行います。
中間位では肩峰の真下に大結節が位置しています。そのため、この時に圧痛があれば棘上筋腱or肩峰下滑液包の痛みが考えられます。
内旋位では、肩峰の真下には棘上筋腱はありません。あるのは、肩峰下滑液包or棘上筋後部、棘下筋腱です。
このようなことから、中間位、内旋位(外旋位含む)とも圧痛が確認されれば、肩峰下滑液包の痛みの可能性が高くなります。

評価:肩峰下滑液包の癒着を確認

上腕骨内外旋中間位にて肩峰の下に指を添えます。
肩甲骨面にて肩関節挙上に対して抵抗をかけます。
肩峰下滑液包の癒着が存在すると棘上筋が収縮してもそれが腱に伝わりません。
なお、三角筋が収縮しているときは指をかなり押してくる感覚が得られます。
棘上筋の収縮の場合は「ピン」と張る感覚が得られます。

評価:肩関節内転制限を確認する

肩甲上腕関節上方軟部組織の評価として、肩関節内転制限の確認を行います。
肩関節内転、伸展位に他動的に誘導します。その際、上腕骨を内旋、外旋位にすることで、どの筋に問題があるかを推測していく必要があります。
上腕骨外旋位で内転:棘上筋前部、肩甲下筋上部、上腕二頭筋長頭腱
上腕骨内旋位で内転:棘上筋後部、棘下筋上部

 

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評価:後方関節包の拘縮

肩甲骨固定にて3rd(肩関節90°屈曲位)内旋の可動域制限を確認します。
文献により記載は異なりますが、内旋50°が基準値となっていたり、健側と比較して20°以上の制限がある場合に陽性とすることがあるようです。
後方関節包の伸張性を評価する時には、棘下筋下部繊維の筋緊張が亢進していないかを確認する必要があります。

統合と解釈

以上のような評価から、受動要素としての肩峰下インピンジメントが、
・肩峰下滑液包の癒着
・肩甲上腕関節の上方軟部組織の拘縮
・後方関節包の拘縮
のうちのどの要素が原因になっているかを把握していきます。
なお、肩の挙げ始め(収縮時痛)に関しては、以下の記事を参照してください。
肩の動作時痛(挙げ始め:0-60°)における腱板機能テストと結果の解釈

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