先日、竹林先生のCI療法の講習会に行き、その中で物品選択と難易度調整についての話がありましたので、覚え書きとして、記録しておくことにします。

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脳卒中片麻痺者に対する上肢機能訓練における物品選択と難易度設定!

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難易度調整についての考え方

難易度を調整するにあたり、考えていく上で必要な要素としては、

・遠いところ(距離)
・高いところ(高さ)
というような空間的な要素があります。
空間的な要素は、動作遂行に使用する関節数にも関連します。

課題の難易度を下げようとすれば、机上でなくてもよく、膝元などのより下側で上肢運動を行っていくことも有用です。

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手指の運動自由度と物品選択

ブロックと板

立方体と細い板を比較すると、細い板の方が難易度が低くなります。
一番難易度の低い課題としては、
細長い板を粘土に刺して、板をとる
という課題になります。
細い(薄い)という要素は、手関節の背屈のテンションも少なくて済み、板が長いとクレーンのように持つこともできるという利点があります。

立方体は、面に対して手の構えをしっかりと作る必要がある(手関節背屈で、面に手指を合わせるようなコントロールが必要)ため、難易度としては高くなります。

「3〜5mm厚さで3cmの長さの板を立てたものをつまむ」課題は、→Brs-stage3レベルでも可能(少し指が動く人でも可能)で、難易度の低い課題になります。

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ブロックの大きさ

2〜2.5の大きさが簡単です。
それは、安静時の手の構えのウェブスペースがそれくらいの大きさとされているためです。
それよりも小さいと、IP関節屈曲や母指内転でつまむ必要があります。
また、ブロックが大きくなると、手指伸展ストレスが大きくなり、難易度が高くなります。
まずはウェブスペースと同じ大きさで、それが可能になれば、大きくまたは小さくしていくというように段階付けしていくことが必要になります。

ブロックとボールとお手玉

ブロックとボールとお手玉を比較して、難易度について考えていきます。
お手玉の特徴としては、形態が変わりやすいことが挙げられます。
また、中に入っている豆が少ないとつまみにくくなります(布だけ横つまみのことある)。
硬い物品の方が摩擦力を感じやすすく、形が変わらないという性質があります。
このことから、3つの物品の難易度としては、
ブロック→ボール→お手玉
という順になります。

ボールと立方体を比較すると、同じ大きさではボールになると接地面が点になるので難しくなります。

 

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ペグ操作の工夫

ペグは作業療法の課題として用いられることがよくあります。
ペグ操作(抜き差し)における難易度設定として、ペグを置く間隔の違いによる難易度が考えられます。

オープンな状態でペグがある→関節運動の組み合わせが優しい
密な場所にペグ→関節運動の組み合が難しい(よけながら取らないといけない)
となります。

硬貨

硬貨も、手のウェブスペースに近いものほど難易度は低くなります。
10→100→500→5→1というような順になります。
特に、5円硬貨、1円硬貨は小さいため、母指と示指の動きではつまみにくいという特徴があります。

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物品の形状、特徴から難易度を考える

物品の形状は手指と物品の接地面の広さ、手指と物品の摩擦力に関係します。
接地面の広さが広いと、物品を持ちに行ったときに、示指と母指の間に生じる力が釣り合いやすくなります。
面が狭いと、はじけやすくなります。
面に対して垂直に力が伝わらないと、摩擦力が生じません。
面が狭いと摩擦力は生じにくくなります。

ここで再び硬貨を考えると、示指と母指がコインに触れるエッジ面が太い方が、摩擦力を発生させやすくなります。
1円硬貨、5円硬貨になると面が狭いため、摩擦力が生じにくくつまみにくくなります。

物品の重さを筋出力向上や感覚障害に用いる

物品の重さも、治療的に活用します。
例えば、分離はいいが運動の出力が悪い場合、軽いもの→重いものへと段階付けると良いでしょう。
深部感覚障害がある場合には、難易度設定としては、少し重い物品の方が制御が行いやすくなります(重みがありすぎると出力が足らないが)。

ジェンガは木の重さとしては軽く、高くコントロールを行おうとすると、視覚情報に頼りがちになります(体性感覚情報がとれない)。
そうすると、現象としては上肢が揺れやすくなります。
視覚情報は0.1秒、体性感覚情報は0.3秒で脳に情報が伝達されると言われているのですが、そこに差異があるので、ノイズが生じて揺れてしまいます(視覚に起因する手の失調)。
体性感覚情報としては、重みのある物品を提供することが大切になります。
硬貨で考えると、10円、100円は重さがありますが5、1円は軽いと言えます。

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つまみ動作が難しい場合はタオルを敷く

タオルを敷くことで、物品操作の難易度が下がります。
ふかふかのタオルを敷くと、コインを持つ際に、指が沈み(物品の下に空間ができる:クリアランス)、つまみやすくなります。
タオルは摩擦係数が高く、物品が滑りにくくなります。

3重にたたむ→2重→1重→ペラペラのタオル→滑り止めシート→ツルツルの滑り止めシート(摩擦係数だけ残す)→粘土板の裏→合板の机の上(難易度が一番高い)というような難易度順になります。

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