脳卒中のリハビリテーションでは、病院での作業療法、理学療法のみでは時間が短く、練習量としては足りないのが現状です。1日24時間のうち、訓練以外の時間をどのように過ごすかが重要で、自主訓練に積極的に取り組み、成果が出てくると、自宅に帰ってもさらなる機能向上に向けて取り組むことが可能になります。

自分でできる脳卒中片麻痺の上肢(肩・腕)のリハビリ・自主トレ(重度〜中等度運動麻痺の場合)

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目標を決めることが訓練の原動力に!

何も目標がなく、ただ言われた訓練を行っているだけでは面白くもなにもなく、ただしんどいことをやっているだけという感覚に陥ってしまいます。
リハビリテーションでは目標を定めるのですが、そのことにより訓練意欲が増し、より積極的に訓練に取り組むことが可能になります。
腕のリハビリにおいては、腕の動きが良くなったらどんなことをしたいのかを自分の中で考え、それに向けて訓練を組み立てていくことが大切です。
作業療法士・理学療法士とともに考えることで、お互いに目標を共有しながら、それに向かって進んでいくことができます。
リハビリスタッフにはなんでも相談してみてください!
目標設定に関しては、以下の記事も参照してください。
麻痺側上肢の使用を促進するツール:ADOC for Hand、HSAチェックリスト

脳卒中片麻痺と筋力低下

脳卒中が起こると、脳の神経細胞が損傷を受けます。
すると、脳から脊髄までの運動指令がうまく行き届かず、腕が動きにくいという現象が起きます。
運動指令が今までは100%だったものが、30%、50%というように伝達されにくくなってしまいます。
これにより、筋肉の収縮量が減少(筋出力の低下)してしまいます。
この状態を神経原性筋力低下といいます。
脳卒中と筋力低下については、以下の記事を参照してください。
脳卒中運動麻痺〜一次運動野と皮質脊髄路による捉え方の違い〜

脳卒中片麻痺者の筋力低下のエビデンス

筋力トレーニンングで痙縮は増大するのか

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脳卒中片麻痺の筋力低下を克服するには

運動指令が低下し、筋肉の収縮量が減っている状態に対しては、しっかりと動かして筋肉の収縮量を上げていく必要があります。
(うろ覚えではありますが)ラットを使った実験では、一つの部位の運動機能の回復を促すには、1日200回以上動かす必要があるとの報告があったように思います。
私は患者さまには「1日1000回動かすつもりでいてください」と伝えており、そのため患者さまに「鬼みたいやな」とよく言われています。

筋力強化の原理原則

筋収縮量を向上させるには、抵抗をかけることにより、通常よりもより筋肉を収縮させることを行う必要があります。
筋力強化の原理原則では、1回で持ち上げられる最大の重さの60%程度の重さを10回1セットで3セット行うことで筋力強化が行えるとされています。
脳卒中片麻痺者の自主トレーニングでは、そこまで考えられるのは軽度者かと思いますが、それでも自主トレーニングの中で上記のように抵抗や重りを使用してのトレーニングは非常に重要だと考えています。
脳卒中片麻痺者では神経性の筋力低下が起きていることから、しっかりと動かして鍛えていくことが大切になります。
筋力強化の原理原則!負荷の設定、頻度、回数の考え方!

自主トレに関する記事

次の章でリハビリや自主トレのことが書かれていますが、他の部位のリハビリについては以下の記事を参照してください。
脳卒中片麻痺者の回復を促すリハビリ・自主トレ!両手動作の練習が絶対に大事!

脳卒中片麻痺者の箸操作獲得に必要な要素とリハビリ法(自主トレ含む)

脳卒中片麻痺者の手指のリハビリ・自主トレ方法(中等度〜軽度運動麻痺の場合)

脳卒中片麻痺者の手指のリハビリ・自主トレ方法(重度〜中等度運動麻痺の場合)

脳卒中片麻痺者の手指のリハビリ・自主トレ方法(重度運動麻痺の場合)

脳卒中片麻痺の下肢(足首)に対するミラーセラピーの概要と方法(自主トレ)

文献レビュー:脳卒中片麻痺者の自主トレと家族の役割を考える

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脳卒中片麻痺の手関節(手首)のリハビリ、自主トレ方法

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脳卒中片麻痺の上肢のリハビリ、自主トレ方法!肩を挙げた時に肘が伸びにくい場合!

脳卒中片麻痺の上肢(肩・腕)のリハビリ・自主トレ方法(重度運動麻痺の場合)

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脳卒中片麻痺者の握力の鍛え方、リハビリ、自主トレ方法

脳卒中片麻痺者の上肢機能訓練の課題設定と段階付け(変更の基準)の考え方

肩のリハビリ、自主トレの方法と解説

肩の中等度の運動麻痺についてですが、ここでは「肩関節が90度程度上に向けて挙げられる状態」とします。
以下に示す運動で、行いにくいようであれば、麻痺のない側の腕で、麻痺側の腕を支えてあげることで運動を行います。

まず、取り組みやすいのは仰向けの姿勢です。
座った姿勢では腕に重力がもろにかかってしまうため、その状態で肩の運動を行うと、筋力が弱い状態では肩を痛めてしまう危険もあります。
リハビリ場面でよく行われているのは、仰向けになって肩を90度上げて保つ訓練です(これをプレーシングと呼びます)。

肩の安定性がないと、90度で保とうとしたときにブレてしまうことがみられます。
肩周囲の筋肉が強化され、安定感が出てくるとブレずにその場所でとめることができます。
この動きでのポイントは、肘をいかに伸ばしていられるかと、前腕を外に回している状態で保っていられるかです。
脳卒中者では、腕を上げて、肘を伸ばすときに、前腕が内側に回って(回内)しまいます。これは、そのように行う方が腕を伸ばしやすいためです。しかし、腕を自由に動かしていくためには、前腕を外に回した(回外)状態で保つことが必要になります(これを分離動作といいます)。
写真では、手の甲が外側を向いているのがわかると思います。

仰向けで肩を90度に保ち、その状態から天井に向けてパンチするするように肩甲骨を前に突き出していきます。
これを、肩甲骨の前方突出(プロトラクション)といいます。

腕をしっかりと上げるには、腕の土台となる肩甲骨がしっかりと安定している必要があり、そのために前鋸筋という、肩甲骨を突き出す筋肉が重要になります。
この動きではその筋肉を鍛えることができます。
抵抗を加えたいのであれば、腕に重りを巻くか、手にペットボトルを持つことで負荷を増やすことができます。
前鋸筋が最も効果的に働く位置は肩関節が60°〜70°程度だともされており、その位置で肩甲骨を前方に突き出すことで、より効果的に前鋸筋を鍛えることにつながります。

余力があるのであれば、仰向けで、肩を90度まで上げ、そこから肘の曲げ伸ばしを額の上で行います。
肘を伸ばすときは前腕を外側に回し、

肘を曲げるときは前腕を内側に回します(手のひらが天井を向きます)。

これは、分離運動を促すためで、脳卒中者では腕を伸ばすときには前腕が内側に回りやすいためです。
この運動では、肩と肘という2つの関節運動が行われるため、先ほどまでの動きよりはレベルが格段にアップします。
肘の曲げ伸ばしを行う際に、肩がぶれないようにすることが必要になります。
早く行うよりは、ゆっくりと行ってコントロールできるようにすることが大切です。
この動作は、座った状態で物に手を伸ばす際の動きに似ており、その動きを鍛えることにもつながります。

仰向けで腕は体の横に位置させます。

そこから腕を上げる練習をしていくのですが、これにもポイントがあります。
通常、腕を伸ばして何か物を取ろうとするときには、まず肘の曲がる動きが先行して、肩が上がっていきます。そして、肘の曲がる筋肉(上腕二頭筋)がブレーキをかけながら肘を伸ばしていきます(これを上腕二頭筋の遠心性収縮といいます)。
まず、肘を真っ直ぐに曲げて90度程度まで曲げていきます。

このとき、肘がお腹側に倒れないようにすることが重要です。
次はダメな例です。

お腹側に倒れ込む場合、腱板筋と呼ばれる筋肉達がうまく働いていないことが考えられます。特に、腕を外側に回旋する筋肉(外旋筋:小円筋、棘下筋)の機能低下が考えられます。
その場合、後に示す腱板筋のトレーニングを行ってください。
肘が90度まで曲がったら、そこから肘を伸ばしながら天井に向けて腕を上げていきます。

このときは、重力に抗するためかなりの力が必要になります。一度で無理な場合、一旦は肘を曲げた状態でおでこまで持って行き、そこから肘を伸ばすようにしてください。

仰向けで腱板筋を働かせるには、はじめに示した肩を90度まで上げた状態で、前後左右に細かく肩を揺らす運動を行います。
肩を揺らす際に、気が付いたら手首が揺れているだけだったということがありますので、注意が必要です。
他には、肩の外旋運動を3つのポジションで行います。
①腕を体の横につけた状態で、肩を外側に回旋させます。


*この動きでは脇が開かないように注意します。
②腕を外側に90度開いた状態で肩を外側に回旋させます。


③肩を90度上げた状態で肩を外側に回旋させます。


*この動きでは肩を回旋させたときに、肩が前後左右にぶれないように行います。
この外旋運動の機能が低下していると、座って腕を上げ、物を取ろうとするときに、肘が伸びにくくなるだけでなく、図のように腕が重力に負けた状態となってしまいます。
人間は重力に打ち勝ってなんぼの生き物なので、このトレーニングは非常に重要です。

横向けになり、肩を90度まで上げます。

この動きでは、三角筋と呼ばれる腕を上げるための筋肉の収縮力を高める運動です。
腕の収縮力が弱いと、肩はすぐに床に落ちてしまい、手がついてしまいます。
肩を90度に上げた位置で保つことができるのであれば、さらに天井方向に上げていきます。

肩の安定性が出てきたら、様々な方向に動かすことも練習をしましょう。
腕はただ真直ぐ上げるだけでは不十分です。自分の体の中心に対して、真ん中、右側、左側、上側、下側、それぞれの組み合わせにより働く筋肉の収縮量にも違いが生じます。
そのために、いろいろな方向に腕を動かし、それをコントロールする筋力を強化していく必要があります。
中等度の運動麻痺がある場合、仰向けで行うのが一番良いと思われます。
座って行うと肩関節を痛めてしまう恐れがあるためです。痛みが生じると、力を発揮できなくなるばかりか、気分も憂鬱になるため、痛みの予防は重要です。
もし、運動中に痛みが出現するようであれば、痛みのない範囲で行うのが脳卒中のリハビリの原則です。
これは必ず守ってください。
課題に余裕があれば、負荷を高めるために重りを手首に巻くとよいです。

機能が向上してくれば、以下の記事を参考にトレーニングを行ってください。

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日常生活で腕を使うことが機能回復をさらに促します。

前途した動作が安定してできるようになると、座った状態でも腕を上げるのが楽に感じるかと思います。
脳卒中片麻痺においては、機能が強化された腕や肩を、いかに日常生活で使用するかが、今後の回復の差を生み出します。
様々な報告においても、日常生活で腕を使用している肩の方が回復が良いとされているためです。
これは、学習性不使用と呼ばれることと関連するのですが、麻痺のある腕を使わない生活をしていると、脳が麻痺側の腕は使用しなくてもよいことを学習し、腕の使用に関連する脳の部分の神経回路を閉ざしてしまうのです。
そのため、腕の動きが良くなったら、何か日常生活に使える場面はないかと考えます。

寝返りで、麻痺側に行く場合、しっかりと麻痺側の腕を寝返る方向に出すことで、寝返りはスムーズに行えます。
また起き上がりでは麻痺側の腕を伸ばし、ベッド柵をつかむことで起き上がり動作がスムーズになるかもしれません。
靴を履く場合、床にある靴を取るのに腕を伸ばして取れるかもしれません。床に腕を伸ばす動作は、腕を上げるよりも易しい動作になります。
服を着る動作では、麻痺側の腕を通すときに肩や肘の動きを使って、麻痺側の腕によって袖を通すことができます。

このように、リハビリや自主トレーニングにより機能の向上した腕を、いかに日常生活で使用するかが勝負どころとなります。



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