脳卒中片麻痺者では、しばしば上肢の病態として、亜脱臼、肩関節痛、肩手症候群、手指拘縮などを認めることがあります。今回それらの病態に対するリハビリテーションについてまとめていきたいと思います。
目次
脳卒中片麻痺者の上肢の病態とリハビリ（亜脱臼予防、肩関節痛、肩手症候群）
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引用・参考文献
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脳卒中片麻痺者の肩関節亜脱臼予防とリハビリテーションについて
亜脱臼発生のメカニズム
脳卒中片麻痺者の肩関節亜脱臼は、発症後の筋緊張が低い時期あるいは筋が弛緩している時期に起こります。
上肢機能障害が重症なほど亜脱臼の合併頻度は高くなることがわかっています。
発症後初期には棘上筋や三角筋などの肩関節周囲筋群が弛緩しており、上肢の重さに対し関節窩に上腕骨頭を求心位に保つことができなくなります。
さらにその状態が放置されることで靭帯・関節包が伸張され、肩関節亜脱臼が生じると考えられています。
肩関節亜脱臼の発生率は幅広く、亜脱臼のある全ての片麻痺者に肩関節痛があるわけではありません。
しかし、亜脱臼を放置していると、腱板筋が牽引され、critical zone（棘上筋腱が上腕骨大結節に付着する部分で、肩甲上動脈、肩甲下動脈の枝、上腕骨の回旋動脈が吻合する血管に富む部分）の虚血が起き、炎症が起こりやすくなります。
そのため肩甲上腕関節炎や肩甲関節周囲炎が起こりやすくなります。
三角筋やアームスリングを用いた亜脱臼予防の考え方
亜脱臼の予防には、三角巾やアームスリングなどの使用により予防する方法が取られることがあります。
その形状には様々なものがあり、メリット・デメリット含めて有効性を検討する必要があります。
上肢の重さを免荷し、上腕骨を関節窩に求心位に保てるアームスリングであれば有効性が高いといえます。また弛緩期では、移乗や歩行中に使用する価値は高いとの報告もあります。
その一方で、アームスリングの長期的な使用により、上肢屈曲共同運動パターンを助長する可能性があるとの見解もあります。
アームスリングのタイプ
①肘屈曲タイプ
肘屈曲タイプでは、肩関節内転・内旋位、肘関節屈曲位で上肢を保持することができます。
上肢は体幹に密着し、支持性を高めているタイプで、三角筋やループ式のものが用いられることが多いです。
着脱しやすく、値段も安価であることが特徴です。
デメリッットとしては、肩関節内転・内旋位での固定となり、筋肉の短縮や関節拘縮の可能性が高まります。
また肘関節屈曲位での固定は、屈筋共同運動パターンを助長する可能性があり、肘関節拘縮の可能性もあります。
麻痺側上肢をバランス反応等に利用できないため、ボディイメージの低下につながることが考えられます。
また上肢不使用により体性感覚フィードバックが得られないことも考えられます。
上肢不使用による循環不良や、浮腫の発生が予測されます。
これらを防ぐ意味でも、使用する期間や頻度の設定を適切に行う必要があります。
②肘伸展タイプ
肘伸展タイプでは、肩関節と肘関節の動きを制限せず、肩関節を機能的肢位に保つことを目的として使用されます。
上腕の重さを上腕部のカフで緊縛して引き上げることで肩関節周囲筋の代償機能を持つタイプでは、緊縛の程度により末梢の血流障害を引き起こす可能性もあり注意が必要です。
腋窩部にロールやパッドを挿入し、亜脱臼の整復を試みるタイプでは、腋窩部の圧迫による血流障害と上腕骨頭外側亜脱臼方向へ押す可能性もあり、適合の評価が必要になります。
そのため腋窩のパッドを本人に適合するように作ることで血流障害を防ぐことが可能です。
複雑な構造を持つタイプでは、独力での着脱が困難な場合もあります。
肘伸展タイプでは、歩行時の上肢の振りに関連して、骨盤の回旋運動を妨げにくいとの報告があります。
一方、三角巾では骨盤の回旋を妨げてしまうため、歩きにくさを感じることがあります。
アームスリングの種類とタイプ
オモニューレクサは前腕を緊縛して機能的肢位を保持するタイプですが、血流障害が生じにくい特徴があります。しかし、独力での着脱には課題があります。
肩サドル付肘伸展アームスリングでは、サドルを腋窩に挿入し、体幹の外から肩甲骨下方回旋を支え、亜脱臼整復を試み、かつ独力で着脱できるように改良が加えられてるものです。
鎖骨骨折などで使用されるクラビクルバンドは、両肩関節を後方に固定することに加え、腋窩の軟部組織に圧が加わり、二次的に上腕骨を関節窩に押し上げ求心位を保持する効果があるとの報告があります。
片麻痺による非麻痺側凸の機能的側弯症から、肩関節外転位となり亜脱臼を起こす場合や、体幹の前傾による上腕骨頭の前方への亜脱臼に対し、肩甲上腕関節と脊柱のアライメントを整える姿勢の改善という目的でも、市販のクラビクルバンドの使用は簡便であると考える。
脳卒中の作業療法 P685
アームスリングの適応
上肢の回復段階に応じたアームスリングの目安として、Br-stageⅠでは亜脱臼の有無に関わらず、弛緩期には使用することが推奨されます。
Br-stageⅡ・Ⅲでは亜脱臼があったり、麻痺側の管理が不十分な場合使用が推奨され、アームスリングを外す目安としては、連合反応により亜脱臼が整復される等、肩関節周囲筋の筋緊張が十分である場合や、上肢屈筋群の筋緊張が亢進し、関節拘縮が予測される場合があります。
Br-stageⅣ〜Ⅵでは、痛みがあったり、弛緩性麻痺の持続で亜脱臼の増悪が予測される場合、麻痺側の管理が不十分な場合に使用が推奨され、アームスリングを外す目安としては、上記の兆候がなければ基本的に使用はしません。
麻痺側の管理については、脳卒中発症後の認知機能低下や、高次脳機能障害や感覚障害により麻痺側上肢の良肢位が保てない場合があります。
肩の痛みは患者の意欲に関与し、痛みがある方にとっては、アームスリングが安心感をもたらすこともあります。
アームスリング単体での亜脱臼の改善は難しく、予防・現状維持としての使用を考えることになります。上肢機能の状態などを考慮し、適切なスリングの選択が必要になります。
三角巾の正しい付け方
亜脱臼の予防として三角巾がしばしば使用されますが、その正しい使用方法を知っておく事は、患者に負担をかけない上でも非常に重要と言えます。
①三角巾の二等辺三角形の頂点を丸く結びます。
②固定する上肢の肘を曲げ、手のひらを上向きにした状態で、丸く結んだ部分に肘をおさめるように腕の下に三角巾を通します。
③固定側の上肢の肩を覆うようにし、三角巾の一端を体の背面に回していきます。
④手のひら側の一端を背面に回し、背中の真ん中あたりで両端を結びます。
＊前から見たときのチェックポイント肩の高さが左右同じであるか、肘が十分曲がっているか（下垂していると下方への牽引が働く）、手のひらが上に向いているかの３点に注意します。
＊横から見たときのチェックポイントは、肩の位置に対して肘が後ろ側に引けていないかに注意します。
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亜脱臼のリハビリテーション
亜脱臼のリハビリテーションにおいて、脳卒中ガイドライン2015では、麻痺側の肩関節可動域と亜脱臼の改善を目的として、機能的電気刺激が勧められるが、長期間の効果の持続はなし（グレードB）とされています。
関節窩に上腕骨頭を求心位に保つことを目的として、電極を棘上筋、三角筋後部線維に貼り付け、１日に約２〜６時間の治療を行います。
これにより肩関節亜脱臼改善が示されています。
また、肩屈曲や外転における上腕骨頭のコントロールでは、棘上筋や三角筋の強化が必要であり、高電圧パルス電流を１日１５分、自動運動と同期するように電気刺激療法もあります。
家庭でできる、低周波治療器を用いた亜脱臼のリハビリテーション
低周波治療器を用いて、棘上筋、三角筋後部線維に電極を貼りつけ筋収縮を促していきます。
棘上筋、三角筋後部線維への貼りつけ位置は、図を参照してください。
棘上筋は肩甲棘の上にあります。三角筋後部線維は肩峰の後方部分にかけて走行しています。
モードは「おす」で強度は８程度で行います。
なお、家庭用低周波治療器を用いた亜脱臼に対する電気刺激に関してはエビデンスはありませんが、筋収縮を促す点で、使用する価値はあると感じています。
棘上筋の選択的収縮
棘上筋の選択的収縮の方法と、その根拠を示していきます。
棘上筋のみの収縮を行うには、肩甲骨を下制しながら、肩関節を外転させます。
肩関節を外転する際には、僧帽筋上部線維は肩甲骨の挙上に働きます。
そこで、僧帽筋上部線維の働きを抑えるために肩甲骨を下制しながら肩関節外転を行う事で棘上筋が選択的に収縮することが可能になります。
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脳卒中片麻痺者の亜脱臼におけるエビデンスとリハビリテーション
亜脱臼の病状と病態
肩関節亜脱臼について、
非外傷性に上腕骨頭が肩甲骨関節窩に対し転位したもので、下方への転位が多く、脳卒中後の片麻痺に17%〜81%の頻度でみられる。
Journal of CLINICAL RIHABIRITATION Vol.23 No.10 2014.10
とあります。
肩関節の安定性には筋や靭帯が大きく関与しており、筋の麻痺や靭帯が伸張されることにより亜脱臼が生じやすくなります。
肩関節亜脱臼は肩甲上腕関節において上腕骨頭を関節窩に押し付けて固定している筋群の麻痺によって起こりやすく、特に弛緩性の重度の上肢麻痺において発生しやすい。
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このような筋群には、ローテーターカフのひとつである棘上筋、アウターマッスルの三角筋があります。棘上筋や三角筋の麻痺により、座位や立位・歩行時に上肢の重みで上腕骨が下方に引っ張られ、靭帯の伸張が起き、肩関節亜脱臼が生じます。
上肢筋の麻痺が完全麻痺が重度の場合亜脱臼の発生頻度が高くなります。感覚障害が亜脱臼の原因になるとの見方もありますが、否定的な意見もあります。
肩内転筋の痙縮や年齢に関係があるともされています。
半側空間無視は亜脱臼の原因にはなりません。
肩関節亜脱臼はX線撮影で、前後方向の撮影で肩甲骨関節窩から上腕骨頭の転位がわかります。
肩関節亜脱臼に対する上肢スリングとエビデンス
上肢スリングについて、
主に弛緩性麻痺の患者が立位時、歩行時に、上腕骨頭が重力により下方に引っ張られることを防ぎ、亜脱臼を防止、改善するために使用される。
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とあります。
麻痺側上肢の不安定さに対して、歩行訓練初期に有効だとされています。
上肢スリングは長期的に使用すると、上肢の運動や感覚入力の妨げになり、上肢屈曲、内転、内旋位で固定することになり、上肢屈筋の筋緊張亢進につながることもあります。
また歩行やボディイメージの低下につながるとして、否定的な意見もあります。
上肢スリングを使用する際には、上記の事を防ぐためにも、ROM訓練を併用していく事が重要になります。
上肢スリングには三角筋や他にも様々なものがありますが、効果や優劣に関してエビデンスの高いものはないとされています。
注意点として、
腋窩をサポートするボバーススリングは肘を屈曲で固定することを避ける狙いがあるが、肩関節亜脱臼の減少効果が証明されておらず、上腕骨頭の外側への変位で軟部組織が損傷しやすいので使用は避けるべきである。
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座位では前腕をテーブル、または車椅子用テーブルに乗せ、車椅子にアームトレイをつけて対応します。
肩関節亜脱臼に対するテーピングのエビデンス
テーピングにより肩関節の解剖学的位置を保ち、亜脱臼予防を行うことがあります。
発症後早期に行うことが効果的だとされています。
脳卒中発症後3〜5日に肩のテーピングを上肢スリングと併用すると上肢スリング単独よりも効果的であるが、テーピング単独では上肢スリングほどの効果はない。
肩のテーピングを発症時から行うと肩の疼痛の発症を遅らせることができるが、疼痛の軽減や上肢機能の改善、拘縮の進行には影響はなく、テープによる皮膚の問題や衛生上の問題も指摘されている。
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肩関節亜脱臼に対する機能的電気刺激（FES）のエビデンス
肩関節亜脱臼に対する機能的電気刺激では、棘上筋と三角筋後部線維の両筋に使用されます。これは両筋が上腕骨を肩甲骨に対して正常な位置に保つ働きがあるためです。
強度は上腕骨が軽度の外転、伸展を伴って挙上される強度とする。FESの使用時間は１日1.5時間から6時間まで徐々に伸ばし、週5日、6週間続ける。
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急性期では亜脱臼発生の予防に有効ですが、慢性期では有意な効果はなかったとされています。
急性期のFESは上肢外転筋力を改善するが、慢性期では効果がなく、一方で疼痛のない肩関節可動域については急性期のFESの効果はなく、慢性期では効果があった。
発症からの期間を区別しないメタアナリシス、FESは肩関節亜脱臼の重症度の軽減や疼痛を生じない肩外旋可動域の改善には効果はあるが、肩の疼痛の発生頻度や程度、上肢運動機能の回復、上肢の痙縮には効果はなかった。
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脳卒中片麻痺の肩の痛みとリハビリテーションの実際
亜脱臼と肩関節痛
脳卒中片麻痺者の肩の痛みの原因としては、癒着性肩関節包炎、肩峰下滑液包炎、腱板損傷からの肩峰下インピンジメント、痙性からの筋緊張の異常など、様々なものが言われていますが、はっきりした原因はわかっていません。
亜脱臼と肩関節痛の関係では、関連性が見出せなく、亜脱臼以外に原因があるとの報告もあります。
また運動麻痺の程度と亜脱臼の程度は相関するが、亜脱臼と肩関節痛の関係は認めないとの報告もあります。
しかし、亜脱臼を放置すれば肩甲上腕関節包炎や、肩関節周囲炎を招く可能性もあります。
肩甲上腕関節包炎
運動麻痺による寡動（動きが少ない）や不動により起こる癒着性関節包炎で、関節周囲炎を伴うことが多くあります。
癒着性変化と肩関節痛には強い相関があると言われています。
癒着性変化では可動域制限は全域に及び、特に肩外転と外旋に強くでて、痛みの程度、痛みの時間帯などは様々な症候を呈します。
肩甲関節周囲炎
脳卒中片麻痺の場合、粘液包炎、腱炎、腱鞘炎、腱板損傷などの成因別には考えずに、大きなくくりでとらえるのが臨床的といえます。
回旋筋腱板の主な構成要素は棘上筋ですが、上腕骨大結節に付着する部分では動脈の血管に富む危険区域（critical zone）があります。
この部位では緊張と負荷が最もかかる部位で、肩峰と上腕骨頭に挟まれることから圧迫を受けやすい特徴があります。
また、炎症や変性、石灰沈着、断裂などを起こしやすい場所で、片麻痺者ではこのような所見が多く見られるとの報告があります。
上肢の支持性が保たれている場合は危険区域の循環状態は良いですが、支持性が失われると腱板の牽引により循環状態が不良となります。
すると虚血状態となり炎症が起こりやすくなります。
脳卒中片麻痺の肩関節痛の特徴
脳卒中片麻痺の肩関節痛の特徴について、疼痛期間が一定しない、自動・他動運動時痛が主で、安静時・夜間時痛が少ないということがあげられています。
炎症性の疼痛では瘢痕形成により疼痛が軽減し、凍結肩に移っていきますが、脳卒中片麻痺の肩関節痛では疼痛期間が数年続く場合があったりと、治療経過が異なります。
炎症性疾患では夜間時痛が特徴的ですが、脳卒中片麻痺による肩関節痛では夜間痛の頻度は少ないことからも、炎症性の痛みとは考えづらいと言えます。
疼痛の原因
肩関節痛の原因として、肩峰下インピンジメントが原因であるとの報告があります。
運動麻痺により亜脱臼が生じるとすれば、肩峰骨頭間距離は大きくなり、肩峰下インピンジメントは生じないと考えることができます。
疼痛を有する例では肩甲上腕関節の可動性が低下していますが、非疼痛例では肩甲上腕関節の可動性は増大しているとの報告があり、これは非疼痛例では麻痺により肩甲骨の動きが阻害され、上腕骨の動きが先行したためだと考えられています。
疼痛例では肩甲上腕関節の可動性が低下し、肩甲上腕リズムが崩れていることにより起っていますが、これは痙性による異常筋緊張によるものだとの考え方もあります。
肩甲骨の下制・後退、上腕骨内旋方向の痙性が疼痛の原因となりうると考えられています。
また上肢挙上時の肩関節の三次元動作解析によると、疼痛例では上腕骨外旋と肩甲骨上方回旋の不十分さ（肩甲上腕リズムの破綻）との関連性が報告されています。
他にも、他動的な肩関節外転時には、肩に痛みのあるすべての肩関節亜脱臼例において、肩外転に伴い上腕骨頭が上方にすべったことを報告し、上腕骨頭を関節窩に安定化させることができず、烏口肩峰弓に大結節や棘上筋腱が当たり、肩峰下滑液包炎が生じたとの報告もあります。
リハビリテーションの基本方針
肩の痛みの予防と早期発見が重要になります。
そのため、麻痺側上肢のポジショニング（昼、夜間）や基本動作（起き上がり、移乗時など）において肩に負担をかける介助になっていないか等を確認していく必要があります。
そのため他職種との連携が重要になり、リハ医との連携から痛みの軽減に取り組む必要があります。
脳卒中ガイドラインと肩関節痛
脳卒中ガイドライン（2009）によると、訓練前に非ステロイド性抗炎症薬の内服を行うことがグレードBで推奨されています。
ステロイド関節内注射は、グレードC２で低いですが、ローテーターカフの損傷がある片麻痺患者へは長期的に痛みの軽減や自動運動での関節可動域の改善があったとの報告があります。
関節可動域訓練はグレードBで推奨されており、早期からの実施により肩の疼痛、拘縮予防が期待できます。
その際には、愛護的に訓練を行う必要があります。
リハビリテーションの実際
関節可動域（ROM）訓練では、訓練前に肩関節周囲筋の筋緊張緩和を目的にホットパック、超音波、マイクロウェーブなど）を行うことが望ましいとされています。
関節可動域訓練では、痛みを起こさないように愛護的に行い、痛みの怒らない範囲での可動域にとどめることが必要です。
上腕骨頭は関節窩から逸脱しないよう、骨頭を保持しながら行います。
肩の挙上（屈曲、外転）ではその角度に必要な外旋角度になるように注意します。
肩関節痛を有する片麻痺者では肩関節構成筋群、特に内旋筋群に痙縮があるとの報告があります。
そのため屈曲、外転時に必要な肩関節外旋や上腕骨頭の下方へのすべり運動が不十分となり、インピンジメントや腱板損傷を引き起こす可能性があります。
痙縮については、以下の記事も参照してください。
筋緊張亢進（痙縮）に対するニューロリハビリテーションの知識
肩関節外旋の可動域制限が肩の痛みと最も相関が強いとの報告もあり、肩関節内旋筋の大胸筋や肩甲下筋へのA型ボツリヌス毒素注射やフェノール注射の有効性も示されています。
痙縮の減弱には、振動刺激を用いた痙縮抑制法の効果を期待することもできます。
バイブレーターを用いて、痙縮筋を伸張しながら肩関節内旋筋を刺激していきます。
刺激し始めには緊張性振動反射による筋収縮が起こりますが、５分程度刺激すると筋収縮の消失と同時に痙縮が軽減されます。
この際の筋の伸張は愛護的に行う必要があります。
肩関節内旋筋群の最大伸張位置とバイブレーターの当て方
関節内旋筋には、肩甲下筋、大胸筋、大円筋があります。
それぞれの筋には最大伸張位があるため、その肢位に上肢を持っていくことが必要となります。
①肩甲下筋
上部繊維：肩軽度伸展、内転、外旋により上部繊維が最大伸張位となります。
下部繊維：肩外転、外旋により下部繊維が最大伸張位となります。
②大胸筋
鎖骨部繊維：肩軽度外転から伸展、外旋により鎖骨部繊維が最大伸張位伸位となります。
胸肋部繊維：肩外転位から水平外転、外旋により胸肋部繊維が最大伸張位となります。
③大円筋
肩屈曲、外旋により大円筋が最大伸張位となります。
バイブレーターは、軽い圧迫を加えるような力で筋に押し当てるようにします。
その他振動刺激抑制法の用い方として、強制把握や手指屈筋の痙縮軽減に用いられます。
方法は、患者の手関節から手指にかけてできるだけ伸展した状態にし、手掌面にバイブレーターを５分程度当てます。
この時手指屈筋の痙縮が軽減し、Fー波でみた脊髄運動ニューロンの興奮水準も低下することがわかっています。
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脳卒中片麻痺者の肩の痛みとポジショニング、ROM訓練
脳卒中片麻痺と肩の痛みの原因
脳卒中片麻痺者では、概ね70%程度で肩の痛みがみられるといわれています。
肩関節痛の原因は神経性と機械性に分けられます。
神経性の原因では運動麻痺や痙縮、中枢性疼痛などの上位運動ニューロンの障害によるもの、また末梢神経障害や腕神経叢損傷、複合性局所疼痛症候群（CRPS）などの下位運動ニューロンの障害によるものです。
機械性の原因では肩関節亜脱臼、回旋筋腱板損傷、肩甲上腕関節障害、癒着性関節包炎、筋筋膜性疼痛などが挙げられます。
これらの要因が複合して肩関節を引き起こしていると考えられます。
運動麻痺の重症度でみると、肩の痛みがある者はBrs-stageが低い者が多いとの報告があります。
弛緩性麻痺では患側上肢の不適切な扱いにより肩周囲の組織を損傷しやすく、インピンジメントや腱板断裂が起こりやすい。
脳卒中患者での回旋筋腱板損傷の発生頻度は33〜44%であるが、高齢者では脳卒中発症前から無症候性の肩関節の障害をもっていることも多いと考えられる。
また、移乗や体位変換のとき、弛緩性の上肢が引っ張られることにより椀神経叢損傷が起こりやすい。
筋電図では脳卒中による肩関節亜脱臼のある患肢の棘上筋、三角筋の75％に神経原性変化がみられ、腕神経叢の上神経根が障害されやすい。
Journal of CLINICAL RIHABIRITATION Vol.23 No.10 2014.10
上肢痙縮がある者は85%に疼痛がみられ、特に肩の外旋制限が関係があり、肩甲下筋の痙縮は上腕骨内旋位にして筋付着部の疼痛の原因になります。
肩甲骨下制筋の痙縮は、肩甲上腕リズムを阻害し、ROM訓練でインピンジメントが生じやすくなります。
炎症や傷害、不動により慢性的に癒着性関節包炎となるとこともあります。
肩関節亜脱臼の有無が肩の疼痛に関与するかはどちらの意見も存在しています。
肩関節亜脱臼は多くの場合、肩関節周囲の組織を伸張することにより他の病変を合併しており、これらの病変が疼痛を生じている可能性がある。
Journal of CLINICAL RIHABIRITATION Vol.23 No.10 2014.10
肩の疼痛がない者は機能予後がよく、入院期間が短いとの報告があります。
急性期でのポジショニング
弛緩性麻痺では、患者の介助の際麻痺側上肢の扱いに注意するようにします。
臥位におけるポジショニングでは、肩甲骨前方突出、上腕軽度挙上、前腕中間位または軽度回外、手指伸展させるのがよいとの報告があります。肘の屈伸、肩外転・外旋については意見が分かれています。
座位では前腕をテーブルに乗せる、車椅子用テーブルに乗せる、上肢スリングやアームトレイを使用します。
ポジショニングの際に使用するクッションとして。「ミラクルグリップ」は反発素材を用いており、拘縮予防に有効と考えられます。
ROM訓練
他動ROM訓練で上腕骨を内旋位で外転すると、大結節が肩峰に衝突し肩峰下関節包や棘上筋をインピンジメントし、回旋筋腱板の損傷を起こすことがあります。
そのため、肩外転運動は上腕骨外旋位で行う必要があります。
他動ROMにおいて疼痛があれば、疼痛のない範囲で動かすようにすることが大切です。
疼痛のない範囲で動かすことにより、肩の痛みを43%減らすことができたとの報告があります。
リハ病棟に入院した肩の疼痛のない脳卒中患者に肩の疼痛が出現する頻度は、療法士が肩関節ROM訓練を行ったもので8%、患者がスケートボードを用いて自分でROM訓練を行ったものでは12%、自分でプーリーを行ったもので62%であり、脳卒中患者に対してプーリーは行うべきでない。
Journal of CLINICAL RIHABIRITATION Vol.23 No.10 2014.10
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肩手症候群のリハビリテーションとエビデンス
肩手症候群の病状と病態
肩手症候群は脳卒中後に患側上肢に見られるCRPS type1であり、発赤、腫脹、発汗過多等自律神経機能の異常がみられ、後に局所循環障害に起因する皮膚の菲薄化、脱毛、拘縮等の組織萎縮所見も顕著となる。
X線写真では骨粗鬆症の所見がみられる。
疼痛は難治性で強い灼熱感や、痛覚刺激でない触覚や温覚刺激で激痛が生じる異痛症（allodynia）が特徴的である。
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肩手症候群の発生機序
発生機序について、
不明であるが、末梢組織からの情報を認知し、制御する神経機構全般の異常と考えられている、異常の生じる範囲は、末梢受容器から高次感覚中枢、情動の中枢まで及ぶとみられ、交感神経遠心路や運動システムにも異常が生じる。
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とあります。
早期にみられる血管拡張は表在血管の収縮性神経が抑制されるためで、慢性期での血管収縮は抑制されない交感神経の過緊張が原因だとされています。
急性期では、CGRPやサブスタンスPなどの物質が放出されることにより神経原性の炎症反応が起こると考えられています。
肩手症候群と亜脱臼
肩関節亜脱臼がある患者は、ない者と比べて２倍肩手症候群の合併が多いとの報告があります。
また肩手症候群の危険因子としては、上肢麻痺、痙縮、認知障害、亜脱臼が挙げられていますが、一方で亜脱臼は予測因子でないとの報告もあります。
肩甲回旋神経や肩甲上神経などの末梢神経の障害や肩関節への小さな外傷の繰り返しにより、C繊維を刺激することが肩手症候群の原因になっている可能性もあります。
肩手症候群の治療方針
肩手症候群の治療においては、浮腫、疼痛の軽減、関節可動域の維持・改善により上肢機能の回復を図ることです。
治療には主にリハビリテーション、薬物治療、侵襲的治療があります。
肩手症候群のリハビリテーション
肩手症候群の予後が良好なもの（関節可動域が完全に回復する）として、
中等度の運動回復があり、痙縮が少なく、重度の感覚障害がないものである。
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このことからも、リハビリテーションでは肩甲上腕関節のROM改善、肩関節周囲筋の筋力増強、痙縮軽減を目的に行われます。
疼痛のない範囲で他動運動を行い、可能なら抵抗運動を中心に自動運動も行う。浮腫を軽減するため、弾性包帯の使用や水治療が行われる。
交代浴は血管の拡張と収縮により循環を改善するため、軽度のCRPSに有効である。
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ミラーセラピーもCRPSに効果があったとの報告もあります。
また、カウンセリング、バイオフィードバック、リラクセーションテクニックも行われます。
肩手症候群の薬物療法
ステロイド経口投与の有効性が報告されており、第一選択薬となっています。
副作用もあるため短期投与となります。
非ステロイド系消炎鎮痛薬は肩手症候群の初期に有効な場合がありますが、進行すると無効な事が多くなります。
ガバペンチンやカルバマゼピンは神経性疼痛に効果があり、CRPSでも効果がある場合がある。三環系抗うつ薬、選択的セロトニン再吸収阻害薬（SSRI）等の抗うつ薬は、うつ病に対する処方より少量が用いられ、疼痛を軽減し、慢性疼痛によるうつを改善し、睡眠の質を改善する事で効果がある。
この他、ビスホスホネート、カルシトニンはCRPSによる骨粗鬆症を改善することで急性、慢性の疼痛の軽減が期待できる。
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肩手症候群の侵襲的治療
局所麻酔薬による星状神経節ブロックは、交感神経依存性疼痛では効果があるとされています。
硬膜外腔に電極を埋め込み、電気刺激を行う脊髄刺激では、CRPS Type1で、埋め込みから２年間疼痛軽減効果があったとされています。
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脳卒中片麻痺者の手指変形と拘縮
extrinsic plus hand
手掌内の筋には外在筋と内在筋があり、外在筋（深指屈筋、浅指屈筋、総指伸筋、長母指屈筋、長・短母指屈筋、長母指外転筋など）が優位な場合、尺骨神経麻痺での鷲手のような手の形をとります。
外在筋に対して、内在筋である虫様筋や骨間筋は拮抗できず、IP関節が屈曲し、伸筋の伸びに対してMP関節伸展で取り戻そうとします。
脳卒中では中大脳動脈領域の梗塞や、内包、被殻周辺の病巣では、上肢近位の麻痺が遠位よりも軽く、鷲手様の形をとることが多く見られます。
extrinsic plus handはVolkman拘縮や尺骨・正中神経麻痺による鷲手もその形をとります。
intrinsic plus hand
外在筋に比べ内在筋（主に虫様筋、骨間筋）が優位となり、その付着部の総指伸筋、深指屈筋も関係し、MP関節屈曲、IP関節伸展（過伸展）となります。
thumb in palm
母指屈曲、内転位となっている状態になります。
母指に付着する筋のなかで、母指を手掌から離す筋（長・短母指伸筋、長母指外転筋、短母指外転筋、母指対立筋、長掌筋）よりも、母指屈筋・内転筋群（長母指屈筋、短母指屈筋、母指内転筋）が優位な場合、にみられます。
伸展拘縮
伸展拘縮は伸展位（過伸展位）で拘縮を起こした状態であり、屈曲することが困難になります。
intrinsic plus handは一種の伸展拘縮となります。
弛緩性麻痺で関節可動域訓練が十分にできていない場合、動かさないことにより浮腫が生じ、血管外に出た血漿成分が繊維化することで拘縮を起こしやすくなります。
MP、IP関節では不活動性の関節炎が起き、それの繊維化や癒着で伸展位のまま拘縮となります。
一度拘縮を起こすと改善は困難なため、日常的な関節可動域訓練が大切になります。
肩手症候群では、痛みが強く、関節可動域訓練が行えない場合があり、また浮腫も存在しているため、伸展拘縮を起こす場合があります。
伸展拘縮と屈曲拘縮の混合した変形
swan neck変形：
PIP関節の過伸展拘縮がある状態です。
虫様筋、骨間筋の痙性出現よりも、深指屈筋の回復が上回る、もしくは先行する際にみられます。
boutoniere（ボタン穴）変形：
深指屈筋筋力＜虫様筋、骨間筋の痙性によりDIP、MP関節に過伸展拘縮となります。
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転職サイト利用のメリット
何らかの理由で転職をお考えの方に、管理人の経験を元に転職サイトの利用のメリットを説明します。転職活動をする上で、大変なこととして、、、
仕事をしながら転職活動（求人情報）を探すのは手間がかかる
この一点に集約されるのではないでしょうか？（他にもあるかもしれませんが）
管理人は転職サイトを利用して現在の職場に転職しました。
コーディネーターの方とは主に電話やLINEを通してのコミュニケーションを中心として自分の求める条件に合う求人情報を探してもらいました。
日々臨床業務をこなしながら、パソコンやスマホで求人情報を探すというのは手間ですし、疲れます。
そういう意味では、転職サイト利用のメリットは大きいと考えています。
転職サイト利用のデメリット
デメリットとしては、転職サイトを通して転職すると、転職先の病院や施設は紹介料（転職者の年収の20-30%）を支払うことです。これがなぜデメリットかというと、転職時の給与交渉において、給与を上げにくいということに繋がります。
それでも、病院や施設側が欲しいと思える人材である場合、給与交渉は行いやすくなるはずです。
そういった意味でも、紹介してもらった病院や施設のリハビリ科がどのような現状で、どのような人材が欲しいのかといった情報が、自分の持つ強みを活かせるかといった視点で転職活動を進めていくことが大切になります。
転職サイトは複数登録することも必要
転職サイトは複数登録しておくことが重要になるかもしれません。それは、転職サイトによって求人情報の数に違いが生じることがあるからです。
せっかく転職サイトを利用するのであれば、できるだけ数多くの求人情報の中から自分の条件にあった求人情報を探せる方が良いはずです。
その分複数のコーディネーターの方と話をする必要がありますが、自分のこれからのキャリアや人生を形作っていく上では必要なことになります。
また、コーディネーターの方も人間ですから、それぞれ特性があります。
自分に合う合わないと言うこともありますから、そういった意味でも複数サイトの登録は大切かもしれません。
とにかく行動（登録）！管理人も登録経験あり！転職サイトのご紹介！
ネット検索にある転職サイトの求人情報は表面上の情報です。最新のものもあれば古い情報もあり、非公開情報もあります。
各病院や施設は、全ての求人情報サイトに登録する訳ではないので、複数登録する事で より多くの求人情報に触れる事ができます。
管理人の経験上ですが、まずは興味本位で登録するのもありかなと思います。
行動力が足りない方も、話を聞いているうちに動く勇気と行動力が湧いてくることもあります。
転職理由は人それぞれですが、満足できる転職になるように願っています。
管理人の転職経験については以下の記事を参照してください。
「作業療法士になるには」「なった後のキャリア形成」、「働きがい、給与、転職、仕事の本音」まるわかり辞典
転職サイト一覧（求人情報（非公開情報を含む）を見るには各転職サイトに移動し、無料登録する必要があります）
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