ICFをリハビリテーションに活かす方法について考えていきたいと思います。

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ICFをリハビリテーションに活かす方法!

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文献

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ICFの概要と評価方法、リハビリテーション分野での使用方法!

ICF(国際生活機能分類)の概要

ICF(国際生活機能分類)が誕生するまでは、ICIDHというものが用いられていました。

ICIDH(国際障害分類)は、

疾病または変調→機能障害→能力障害→社会的不利(機能障害→社会的不利も含む)

というような→が一方向となっていることが特徴です。

一方、ICF(国際生活機能分類)は中立的、肯定的な名称を用いながら、

・心身機能、構造(障害がある場合機能障害)
・活動(障害がある場合活動制限)
・参加(障害がある場合参加制約)

とし、さらに背景因子として

・環境因子(自然環境、人工的環境、社会的状況、習慣、規則、習わしや制度、他者との関係など)
・個人因子(年齢、人種、性別、教育歴、経験、個性、性格、才能、体調、ライフスタイル、習慣、養育歴、職業、過去現在の経験など)

が追加されています。

これらの因子は、各々相互作用的に関係しており、生活機能におけるプラスの側面、マイナスの側面について、どのようにすればプラスの側面を生活向上に活かせるか、どのようにすればマイナスの側面をプラスに変換できるかを検討するのに役立てることができます。

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ICFにおける言葉の定義を確認

健康状態

病気(急性あるいは慢性の疾患)、変調、傷害、けが(外傷)の包括用語。

妊娠、加齢、ストレス、先天性異常、遺伝的要素のような状況も含む

ICD-10(疾病及び関連保健問題の国際統計分類)を用いる。

生活機能

心身機能・身体構造、活動と参加の包括用語。

個人とその人の背景因子(環境因子と個人因子)との相互作用のうち肯定的側面を表す。

障害

機能障害(構造障害を含む)、活動制限、参加制約の包括用語。

個人とその人の背景因子(環境因子と個人因子)との相互作用のうち否定的側面を表す。

心身機能

身体系の生理機能であり、心理的機能を含む。

身体構造

身体系に沿って分類される器官、肢体とその構成部分などの、身体の解剖学的な部分。

機能障害(構造障害)

身体の構造や生理機能(精神機能含む)における喪失や異常のこと。

活動

課題や行為の個人による遂行のこと。

活動制限

個人が活動を行うときに生じる難しさのこと。

参加

生活・人生場面への関わりのこと。

参加制約

個人が何らかの生活・人生場面に関わるときに経験する難しさのこと。

参加制約の存在は、ある人の参加状態と、その文化や社会において障害のない人に期待される参加状態とを比較することによって決定される。
(例)入院する前と疾患罹患後の比較など

背景因子

個人の生活・人生に関する背景全体を構成する因子のことであり、特にICFにおいて分類されるときの健康状況の背景を表す。

環境因子と個人因子。

環境因子

個人の生活・人生の背景を形作る外的あるいは外在的な世界のあらゆる側面を指し、そういうものとして、個人の生活機能に影響を及ぼす。

物的世界とその特徴、人が作った物的世界、様々な関係や役割、態度、価値観を有する他の人々、社会制度とサービス・政策・規則法律を含む。

個人因子

年齢、性別、社会状況、人生体験などの、個人に関係した背景因子。

促進因子

ある人の環境において、それが存在しないこと、あるいは存在することにより、生活機能が改善し、障害が軽減されるような因子をいう。

利用可能な物的環境、適切な福祉用具の利用、一般の人々が障害に対してもつ肯定的な態度、健康状態に問題のあるすべてのひとが生活・人生のあらゆる分野に関与することを促進することを目的としたサービス・社会制度・政策を含む。

偏見や否定的態度が存在しないことも促進因子になる可能性がある。

促進因子の存在により、機能障害や活動制限があっても参加制約につながるのを防ぐことができる可能性がある。

阻害因子

あるひとの環境において、それが存在しないこと、もしくは存在することで生活機能が制限され、障害を生み出すような因子を指す。

利用不可能な物的環境、適切な福祉用具がないこと、一般の人が障害に対してもつ否定的な態度、健康状態に問題のあるすべてのひとが生活・人生のあらゆる分野に関与することを促進することを目的としたサービス・社会制度・政策が存在しない、もしくは逆にそれを妨げていることなどがある。

能力

活動と参加において、人がある時点で達成できる最大限の生活機能レベル。

能力は環境設定をした上での個人の能力を反映している。

実行状況

その人が現在の環境において行っていること。

生活・人生状況への個人の関わりの側面。

活動と参加の違い

活動は、個人の生活レベルです。

そのため、ADL、IADL、仕事、人との交流、趣味などの生活行為のすべてが含まれます。

参加は、社会(人生)レベルとなります。

社会的な出来事に関与したり、役割を果たすことになります。

主婦としての役割、親としての役割、地域社会の中での役割などがあります。

例えば、「調理」について、活動と参加の違いについて考えます。

活動における調理:調理をする一連の行為そのもの

参加における調理:調理を行うことで、主婦として家庭生活の中で役割を果たしている

などというようになります。

活動と参加は1対1の対応ではありません。

例えば、参加においてスポーツへの参加(参加制約)ができない場合、その原因には、

・スポーツの活動能力
・公共交通機関の利用
・自家用車の運転
・競技場での排泄

などの活動レベルでの問題(活動制限)が含まれている可能性があります。

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ICFのホントの(正確な)評価方法

項目レベルとコード

ICFの各項目(心身機能、身体構造、活動と参加など)には、項目レベルとコードが設定されています。

項目レベルは1〜4まであり、例えば、

b2:感覚機能と痛み(第1レベル)
b210:視覚機能(第2レベル)
b2102:視覚の質(第3レベル)
b21022:コントラストの感度(第4レベル)

となっています。

第1レベルの文類をみていくと、

心身機能

 1.精神機能
2.感覚機能と痛み
3.音声と発話の機能
4.心血管系・血液系・免疫系・呼吸器系の機能
5.消化器系・代謝系・内分泌系の機能
6.尿路・性・生殖の機能
7.神経筋骨格と運動に関する機能
8.皮膚および関連する構造の機能

身体構造

 1.神経系の構造
2.目・耳および関連部位の構造
3.音声と発話に関わる構造
4.心血管系・免疫系・呼吸器系の構造
5.消化器系・代謝系・内分泌系に関連した構造

6.尿路性器系および生殖系に関連した構造
7.運動に関連した構造
8.皮膚および関連部位の構造

活動と参加

 1.学習と知識の応用
2.一般的な課題と要求
3.コミュニケーション
4.運動・移動
5.セルフケア
6.家庭生活
7.対人関係
8.主要な生活領域
9.コミュニティライフ・社会生活・市民生活

環境因子

 1.生産物と用具
2.自然環境と人間がもたらした環境変化
3.支援と関係
4.態度
5.サービス・制度・政策

個人因子

 分類なし(必要に応じて使用者が判断する)

となっています。

コーディング

コーディングとは、分類リストに基づいてコード化する作業です。

さらに、それぞれに対し評価点をつけていきます。

第1評価点

心身機能・構造:問題の程度
活動と参加:実行状況
環境因子:評価点の前に促進因子は+をつける

0:問題なし
1:軽度の問題
2:中等度の問題
3:重度の問題
4:完全な問題
8:詳細不明
9:非該当

第2評価点

身体構造:性質
活動と参加:能力 *第1評価点と同じ評価点を使用する

0:構造に変化なし
1:全欠損
2:部分的欠損
3:付加的な部分
4:異常な大きさ
5:不連続
6:位置の変異
7:構造上の質的変化
8:詳細不明
9:非該当

環境因子

 阻害因子:
0:阻害因子なし
1:軽度の阻害因子
2:中等度の阻害因子
3:重度の阻害因子
4:完全な阻害因子
8:詳細不明
9:非該当

促進因子:
0:促進因子なし
1:軽度の促進因子
2:中等度の促進因子
3:高度の促進因子
4:完全な促進因子
8:詳細不明
9:非該当

コード化の実際

実際にコード化する場合には、例えば、活動と参加では

d4500(短距離歩行)._(実行状況の程度(第1評価点)) _(能力の程度(第2評価点))

というように、「_」の部分に評価点を埋めていきます。

リハビリテーション分野での活用法

正直な所、正確なICFの評価方法を使っていると、面倒臭くなります。

そのため、リハビリテーションではICFのエッセンスを取り入れながら評価することになります。

評価項目については、上田、大川(2003)のチェックリストが参考になります。

なお、「◯」はチェック(評価)が必要、「×」はチェック不要です。

以下の活動と参加の分類の各項目について評価しながら、その原因となる心身機能・身体構造レベルのつながり、環境因子や個人因子がどのように促進因子や阻害因子になるかを評価していきます。

活動と参加の大分類

項目活動参加
セルフケア×
家庭生活
対人関係
教育、仕事、経済
社会生活、市民活動
コミュニケーション×
運動、移動×
学習と知識の応用×
一般的な課題と要求×

セルフケア

項目活動参加
自分の体を洗う×
身体各部の手入れ×
排泄×
更衣×
食べる×
飲む×
健康に注意する×

家庭生活

項目活動参加
住居の手入れ
物品とサービスの入手
調理
調理以外の家事
家庭用品の管理
他者への援助

対人関係

項目活動参加
基本的な対人関係×
複雑な対人関係×
よく知らない人との関係×
公的な関係×
非公式な社会的関係×
家族関係×
親密な関係×

主要な生活領域(教育、仕事、経済)

項目活動参加
非公式な教育×
就学前教育×
学校教育×
職業訓練×
高等教育×
見習い研修(職業準備)
仕事の取得、維持、終了
報酬を伴う仕事
無報酬の仕事
基本的な経済的取引
複雑な経済的取引
経済的時給

社会生活、市民活動

項目活動参加
コミュニティライフ×
レクリエーションとレジャー
宗教とスピリチャリティ
人権×
政治活動と市民権×

コミュニケーション

項目活動参加
話し言葉の理解×
非言語的メッセージの理解×
手話によるメッセージの理解×
書き言葉によるメッセージの理解×
話す×
非言語的メッセージの表出×
手話によるメッセージの表出×
書き言葉によるメッセージの表出×
会話×
ディスカッション×
コミュニケーション用具や技法の活用×

運動・移動

項目活動参加
基本的な姿勢の変換×
姿勢の保持×
移乗×
持ち上げると運ぶ×
下肢で物を動かす×
細かな手の使用×
手と腕の使用×
歩行×
移動×
様々な場所での移動×
用具を用いての移動×
交通機関や手段の利用×
運転や操作×

学習と知識の応用

項目活動参加
注意してみる×
注意して聞く×
その他目的のある感覚×
模倣×
反復×
読むことの学習×
書くことの学習×
計算の学習×
注意を集中する×
思考×
読む×
書く×
計算×
問題解決×
意思決定×

一般的な課題と要求

項目活動参加
単一課題の遂行×
複数課題の遂行×
日課の実行×
ストレスへの対処×

 

評価のポイント

以下に、評価のポイントを示していきます。

①疾患や障害の一般的な経過、予後、リスクの把握

②患者または家族の希望、生活状況(生活様式、家族構成、家族関係、価値観、性格など)を把握

③活動の実行状況、参加の状況を把握

④活動能力を把握

⑤機能(構造)障害の程度を把握

⑥期待される参加状況を想定する
→過去の参加状況、現在の活動(能力、実行状況)、機能障害の程度から目標とする参加状況を予測します。
→そのために、心身機能の予後予測や活動の予後予測が必要です。もちろん、環境因子を含みます。

⑦期待される参加状況に必要な活動の能力、実行状況の評価

⑧活動(能力、実行状況)の評価結果から、主となる活動制限と環境因子(阻害因子)を抽出する

⑨活動制限の原因となる機能障害と環境因子(阻害因子)を列挙する

⑩列挙した機能障害を検証するための検査測定項目を計画し、実施する
環境因子(阻害因子)を検証するための環境設定を行い、観察する

⑪評価結果から、活動制限と機能障害の関係性、阻害因子との関係性を確認し、活動制限、機能障害、環境因子(阻害因子)を抽出する

⑫⑪の障害と因子の予後予測を行い、期待される参加状況が達成可能かどうかを考え、目標を設定する。
→こうすることで、目標はより具体的な参加レベルとなります。

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精神科作業療法の評価項目:ICFとの関連から

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基本的能力(心身機能・身体構造)

大項目中項目小項目細項目備考
基本的能力
(心身機能・身体構造)
精神・認知・心理

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

精神状態
自己制御自我機能、防衛機制
自己概念自己認識、自己評価
自己中心性他社の立場を取る
現実検討現実認識、状況判断
将来展望将来計画、見通し
活動性過多、衝動的、興奮
覚醒水準
意欲全般的水準、動機付け、活力レベル、衝動の制御
情緒性不安、情緒不安定、適切、範囲、衝動の制御
症状陽性、陰性、副作用との関連
見当識時間、場所、他者
病識・障害の理解適切性、程度
身体的訴え程度、現実的
自発性全般的水準
知的機能
気質・人格外向性、協調性、誠実性など
睡眠量、入眠、維持、休息
思考速度、形式、内容、統制
注意・集中維持、移動、配分、共有
記憶・記銘力短期、長期、再生
実行機能

 

抽象化、組織化と計画、時間管理、柔軟性、洞察、判断、問題、解決
音声、文字言語の表出・理解受容、表出、統合

 

身体的特徴自律神経系呼吸、発汗
姿勢常同、硬直、前屈
運動系不随意運動、動作

 

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応用的能力(活動と参加)

大項目中項目小項目細項目備考
身辺処理食事栄養、量、促し、時間、マナー、間食、選択、購入、楽しみ、片付け生活態度、満足感、経験の有無、価値観、持続性・安定性、過去・未来
排泄量、場所
更衣(着衣)促し、選択、購入、季節感、身だしなみ、適切
整容無頓着、衛生さ、奇異、こだわり、促し
入浴促し、衛生さ
コミュニケーション外見・印象形成

 

印象、顔、体型、背丈、皮膚、髪、服装、化粧、装身具意味、目的、価値観、満足感、持続性・安定性、過去・未来、環境
会話スキル、会話

 

送信(言語、声の特徴、非言語)、受信、開始・維持・終了、自己主張
内容

 

現実性、こだわり、繰り返し、自己中心、まとまり、関連性
会話上の問題会話拒否、多弁、奇異、言葉遣い、歪曲
適応力統合力、適応行動
自発性、社交性積極性、社交性
緊張感過緊張、緊張不足
配慮他者の状況への注意
状況判断、理解状況理解、行動制御
討論や交渉参加、方略、効果
恒常性態度・行動の一貫性
課題行動(作業能力)

 

技能巧緻性、学習持続性・安定性
遂行力全体的作業機能
援助職員の介入、依存量
活動水準作業時の水準
課題行動(精神的)参加意欲動機付け、参加頻度、自主性確認(課題について、どのような関心、取り組み、困難、完成作品、どうしたいのか、自信、観察者の指示・存在)
関心の広さ興味関心
集中力、注意力

 

正確さ、細部への注意、時間、指示、休憩、作業量
根気、持続性、勤勉さ勤勉さ、安定性、熱心

 

達成意欲挑戦、完成意欲
作品への愛着満足感、誇り
自発性取り組み、積極性
思考抽象的思考
意思決定目標達成に向かう
判断力決断力、状況判断
問題解決変化への対処、変更、曖昧さへの対処
整理整頓準備、後片付けの意識
柔軟性ゆとり、多面性
欲求不満耐性ストレス耐性、緊張、混乱
創造性創意工夫
理解力、記憶力手順・結果の理解
学習能力応用力、習得能力
安全への配慮理解、細やかさ
規則の遵守指示に従う
ペース配分休憩の取り入れ方
助言の受容素直さ
正確さ、丁寧さ
現実検討
病的行動の影響非生産的行動
責任感
報告時期と内容の適切さ
時間概念正確さ、歪み
計画性手順、時間配分
見通し、予測達成、結果の予測
結果への関心要求水準、興味の偏り
結果の自己評価妥当性
役割協力、役割自覚
自信
課題行動(身体的)

 

 

 

 

 

協応性目的動作の協応性
持久力身体的耐久性、体力、時間、量
器用さ巧緻性、協調性
作業速度、作業量作業能率、生産性
身体バランス姿勢
活動水準過活動、敏捷(びんしょう:はやさ)
力の統制課題に応じた制御
筋力
課題行動工程複雑さ、精密さ
仕上がり出来栄え

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社会適応能力(活動と参加)

大項目中項目小項目細項目備考
社会適応能力個人生活適応掃除・洗濯機器の使用、洗剤の量、仕方、時間生活態度、満足感、経験の有無、意味、目的、価値観、持続性・安定性、過去・未来、理由、環境
料理献立、調理
時間管理、生活リズム定時起床・就寝、日中の過ごし方、睡眠時間、バランス、苦痛に対する休憩
金銭管理、買い物小遣い・通帳の管理、無駄遣い、買い物依存
地域資産の活用

 

金融機関、やりくり(計算、計画)、交通機関、通信
危機管理借金、心配
運動、健康管理

 

症状、体重、薬の管理(知識、効果)、安全、ストレスへの対処
物品管理

 

適度な運動、レク、喫煙(火の始末、状況対応)
ゴミ処理大切な物の管理
来客対応分別、日時、場所
電話メモ適切、もてなし
家庭設備の使用
家周りの管理
住居管理
サービスの利用

 

家賃、施錠、電球の交換、修理、工夫、製品お使用
他者への援助
交通機関の利用
運転・操作乗り方
社会生活適応(人間関係と集団)集団への意識他者への関心・認識意味、目的、価値観、安定性、過去、未来、理由、経験、満足感、環境
疎通性・交流情緒的交流
自立性非依存
自律性自己決定
関係の形成・維持同姓、異姓、スタッフ、家族、信頼
対人距離物理的、心理的
関係性の意欲他者交流への意欲
関係の持ち方役割理解
情緒的性質依存、両価性
集団参加集団適応、関心、意欲
参加態度
役割遂行リーダーシップなど
協調性対患者、職員、家族
責任感社会的義務感
規範理解規則の遵守、常識
対象認知現実的、歪曲、不安定
対象関係関心と積極性
社会適応持続性、安定性
他者の反応
他者評価の受容
現実性(場面適応)状況に応じた対応
柔軟性変化に応じた対応
目的の一致
教育的・職業的適応通勤・通学集団の欄、課題行動の欄を参照
集団要素協調性など
課題行動要素

 

作業耐久性、指示理解、作業習慣、作業成熟、心理的耐久性、正確さ、迅速性など
仕事の獲得・維持・終了
社会生活・余暇活動面近所付き合い・家族挨拶、騒音意味、目的、価値観、安定性、過去、未来、理由、経験、満足感、環境
関係
経験の有無
興味・関心

 

趣味、余暇利用、自由時間の内容、興味対象の有無
レジャー活動量の変化
一人暮らしアパート
就労情報収集、就労意欲
退院適切さ、回避、場所・人
外出場所、人

 

評価から何を得るか

上記のような評価項目から、対象者の状態を把握できれば、かなりの情報量が得られることになります。

そして、得られた情報から

・対象者の能力(心身機能)が、生活していく中で上手に(正しく、適切に、効率よく)使えているかを把握する

・認知的なエラーの出現が状況により変化する、変化しないのか、変化する場合は具体的にどのような要素が関係あるか

・生活を送るためのスキルをどのよういん使えているか、使えていないか、使えないことで困っていることはあるか

・周囲の環境や条件を整えることで改善したり、有意義になることはないか

などを検討していくことで、対象者に必要なリハビリテーション計画が立案できるようになります。

 

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