ICFをリハビリテーションに活かす方法について考えていきたいと思います。

ICFをリハビリテーションに活かす方法！

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ICFの概要と評価方法、リハビリテーション分野での使用方法！

ICF（国際生活機能分類）の概要

ICF（国際生活機能分類）が誕生するまでは、ICIDHというものが用いられていました。

ICIDH（国際障害分類）は、

疾病または変調→機能障害→能力障害→社会的不利（機能障害→社会的不利も含む）

というような→が一方向となっていることが特徴です。

一方、ICF（国際生活機能分類）は中立的、肯定的な名称を用いながら、

・心身機能、構造（障害がある場合機能障害）
・活動（障害がある場合活動制限）
・参加（障害がある場合参加制約）

とし、さらに背景因子として

・環境因子（自然環境、人工的環境、社会的状況、習慣、規則、習わしや制度、他者との関係など）
・個人因子（年齢、人種、性別、教育歴、経験、個性、性格、才能、体調、ライフスタイル、習慣、養育歴、職業、過去現在の経験など）

が追加されています。

これらの因子は、各々相互作用的に関係しており、生活機能におけるプラスの側面、マイナスの側面について、どのようにすればプラスの側面を生活向上に活かせるか、どのようにすればマイナスの側面をプラスに変換できるかを検討するのに役立てることができます。

ICFにおける言葉の定義を確認

健康状態

病気（急性あるいは慢性の疾患）、変調、傷害、けが（外傷）の包括用語。

妊娠、加齢、ストレス、先天性異常、遺伝的要素のような状況も含む

ICD-10（疾病及び関連保健問題の国際統計分類）を用いる。

生活機能

心身機能・身体構造、活動と参加の包括用語。

個人とその人の背景因子（環境因子と個人因子）との相互作用のうち肯定的側面を表す。

障害

機能障害（構造障害を含む）、活動制限、参加制約の包括用語。

個人とその人の背景因子（環境因子と個人因子）との相互作用のうち否定的側面を表す。

心身機能

身体系の生理機能であり、心理的機能を含む。

身体構造

身体系に沿って分類される器官、肢体とその構成部分などの、身体の解剖学的な部分。

機能障害（構造障害）

身体の構造や生理機能（精神機能含む）における喪失や異常のこと。

活動

課題や行為の個人による遂行のこと。

活動制限

個人が活動を行うときに生じる難しさのこと。

参加

生活・人生場面への関わりのこと。

参加制約

個人が何らかの生活・人生場面に関わるときに経験する難しさのこと。

参加制約の存在は、ある人の参加状態と、その文化や社会において障害のない人に期待される参加状態とを比較することによって決定される。
（例）入院する前と疾患罹患後の比較など

背景因子

個人の生活・人生に関する背景全体を構成する因子のことであり、特にICFにおいて分類されるときの健康状況の背景を表す。

環境因子と個人因子。

環境因子

個人の生活・人生の背景を形作る外的あるいは外在的な世界のあらゆる側面を指し、そういうものとして、個人の生活機能に影響を及ぼす。

物的世界とその特徴、人が作った物的世界、様々な関係や役割、態度、価値観を有する他の人々、社会制度とサービス・政策・規則法律を含む。

個人因子

年齢、性別、社会状況、人生体験などの、個人に関係した背景因子。

促進因子

ある人の環境において、それが存在しないこと、あるいは存在することにより、生活機能が改善し、障害が軽減されるような因子をいう。

利用可能な物的環境、適切な福祉用具の利用、一般の人々が障害に対してもつ肯定的な態度、健康状態に問題のあるすべてのひとが生活・人生のあらゆる分野に関与することを促進することを目的としたサービス・社会制度・政策を含む。

偏見や否定的態度が存在しないことも促進因子になる可能性がある。

促進因子の存在により、機能障害や活動制限があっても参加制約につながるのを防ぐことができる可能性がある。

阻害因子

あるひとの環境において、それが存在しないこと、もしくは存在することで生活機能が制限され、障害を生み出すような因子を指す。

利用不可能な物的環境、適切な福祉用具がないこと、一般の人が障害に対してもつ否定的な態度、健康状態に問題のあるすべてのひとが生活・人生のあらゆる分野に関与することを促進することを目的としたサービス・社会制度・政策が存在しない、もしくは逆にそれを妨げていることなどがある。

能力

活動と参加において、人がある時点で達成できる最大限の生活機能レベル。

能力は環境設定をした上での個人の能力を反映している。

実行状況

その人が現在の環境において行っていること。

生活・人生状況への個人の関わりの側面。

活動と参加の違い

活動は、個人の生活レベルです。

そのため、ADL、IADL、仕事、人との交流、趣味などの生活行為のすべてが含まれます。

参加は、社会（人生）レベルとなります。

社会的な出来事に関与したり、役割を果たすことになります。

主婦としての役割、親としての役割、地域社会の中での役割などがあります。

例えば、「調理」について、活動と参加の違いについて考えます。

活動における調理：調理をする一連の行為そのもの

参加における調理：調理を行うことで、主婦として家庭生活の中で役割を果たしている

などというようになります。

活動と参加は1対１の対応ではありません。

例えば、参加においてスポーツへの参加（参加制約）ができない場合、その原因には、

・スポーツの活動能力
・公共交通機関の利用
・自家用車の運転
・競技場での排泄

などの活動レベルでの問題（活動制限）が含まれている可能性があります。

ICFのホントの（正確な）評価方法

項目レベルとコード

ICFの各項目（心身機能、身体構造、活動と参加など）には、項目レベルとコードが設定されています。

項目レベルは１〜４まであり、例えば、

b2：感覚機能と痛み（第1レベル）
b210：視覚機能（第２レベル）
b2102：視覚の質（第３レベル）
b21022：コントラストの感度（第４レベル）

となっています。

第1レベルの文類をみていくと、

心身機能

　1.精神機能
2.感覚機能と痛み
3.音声と発話の機能
4.心血管系・血液系・免疫系・呼吸器系の機能
5.消化器系・代謝系・内分泌系の機能
6.尿路・性・生殖の機能
7.神経筋骨格と運動に関する機能
8.皮膚および関連する構造の機能

身体構造

　1.神経系の構造
2.目・耳および関連部位の構造
3.音声と発話に関わる構造
4.心血管系・免疫系・呼吸器系の構造
5.消化器系・代謝系・内分泌系に関連した構造
6.尿路性器系および生殖系に関連した構造
7.運動に関連した構造
8.皮膚および関連部位の構造

活動と参加

　1.学習と知識の応用
2.一般的な課題と要求
3.コミュニケーション
4.運動・移動
5.セルフケア
6.家庭生活
7.対人関係
8.主要な生活領域
9.コミュニティライフ・社会生活・市民生活

環境因子

　1.生産物と用具
2.自然環境と人間がもたらした環境変化
3.支援と関係
4.態度
5.サービス・制度・政策

個人因子

　分類なし（必要に応じて使用者が判断する）

となっています。

コーディング

コーディングとは、分類リストに基づいてコード化する作業です。

さらに、それぞれに対し評価点をつけていきます。

第１評価点

心身機能・構造：問題の程度
活動と参加：実行状況
環境因子：評価点の前に促進因子は＋をつける

0:問題なし
1:軽度の問題
2:中等度の問題
3:重度の問題
4:完全な問題
8:詳細不明
9:非該当

第２評価点

身体構造：性質
活動と参加：能力　＊第１評価点と同じ評価点を使用する

0:構造に変化なし
1:全欠損
2:部分的欠損
3:付加的な部分
4:異常な大きさ
5:不連続
6:位置の変異
7:構造上の質的変化
8:詳細不明
9:非該当

環境因子

　阻害因子：
0:阻害因子なし
1:軽度の阻害因子
2:中等度の阻害因子
3:重度の阻害因子
4:完全な阻害因子
8:詳細不明
9:非該当

促進因子：
0:促進因子なし
1:軽度の促進因子
2:中等度の促進因子
3:高度の促進因子
4:完全な促進因子
8:詳細不明
9:非該当

コード化の実際

実際にコード化する場合には、例えば、活動と参加では

d4500（短距離歩行）.＿（実行状況の程度（第１評価点）） ＿（能力の程度（第２評価点））

というように、「＿」の部分に評価点を埋めていきます。

リハビリテーション分野での活用法

正直な所、正確なICFの評価方法を使っていると、面倒臭くなります。

そのため、リハビリテーションではICFのエッセンスを取り入れながら評価することになります。

評価項目については、上田、大川（2003）のチェックリストが参考になります。

なお、「◯」はチェック（評価）が必要、「×」はチェック不要です。

以下の活動と参加の分類の各項目について評価しながら、その原因となる心身機能・身体構造レベルのつながり、環境因子や個人因子がどのように促進因子や阻害因子になるかを評価していきます。

活動と参加の大分類

セルフケア

家庭生活

対人関係

主要な生活領域（教育、仕事、経済）

社会生活、市民活動

コミュニケーション

運動・移動

学習と知識の応用

一般的な課題と要求

評価のポイント

以下に、評価のポイントを示していきます。

①疾患や障害の一般的な経過、予後、リスクの把握

②患者または家族の希望、生活状況（生活様式、家族構成、家族関係、価値観、性格など）を把握

③活動の実行状況、参加の状況を把握

④活動能力を把握

⑤機能（構造）障害の程度を把握

⑥期待される参加状況を想定する
→過去の参加状況、現在の活動（能力、実行状況）、機能障害の程度から目標とする参加状況を予測します。
→そのために、心身機能の予後予測や活動の予後予測が必要です。もちろん、環境因子を含みます。

⑦期待される参加状況に必要な活動の能力、実行状況の評価

⑧活動（能力、実行状況）の評価結果から、主となる活動制限と環境因子（阻害因子）を抽出する

⑨活動制限の原因となる機能障害と環境因子（阻害因子）を列挙する

⑩列挙した機能障害を検証するための検査測定項目を計画し、実施する
環境因子（阻害因子）を検証するための環境設定を行い、観察する

⑪評価結果から、活動制限と機能障害の関係性、阻害因子との関係性を確認し、活動制限、機能障害、環境因子（阻害因子）を抽出する

⑫⑪の障害と因子の予後予測を行い、期待される参加状況が達成可能かどうかを考え、目標を設定する。
→こうすることで、目標はより具体的な参加レベルとなります。

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精神科作業療法の評価項目：ICFとの関連から

基本的能力（心身機能・身体構造）

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応用的能力（活動と参加）

社会適応能力（活動と参加）

評価から何を得るか

上記のような評価項目から、対象者の状態を把握できれば、かなりの情報量が得られることになります。

そして、得られた情報から

・対象者の能力（心身機能）が、生活していく中で上手に（正しく、適切に、効率よく）使えているかを把握する

・認知的なエラーの出現が状況により変化する、変化しないのか、変化する場合は具体的にどのような要素が関係あるか

・生活を送るためのスキルをどのよういん使えているか、使えていないか、使えないことで困っていることはあるか

・周囲の環境や条件を整えることで改善したり、有意義になることはないか

などを検討していくことで、対象者に必要なリハビリテーション計画が立案できるようになります。