リハビリテーションを行う上で、血圧管理はリスク管理において大変重要な数値です。血圧が高すぎるのも問題ですが、血圧が低すぎる、もしくは低くなる場合も問題になります。今回、血圧低下に対するリスク管理についてまとめていきたいと思います。
目次
リハビリテーションにおいて、訓練中止基準値として血圧の項目はよく目にするものです。
例えば、血圧管理における項目を抜粋すると、
アンダーソンの基準では、
訓練を行わないほうがよい場合
・拡張期血圧120mmH以上
・収縮期血圧200mmHg以上
途中で訓練を中止する場合
・運動中、収縮期血圧40mmHg以上または拡張期血圧20mmHg以上上昇
リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドラインでは、
積極的なリハを実施しない基準
・安静時収縮期血圧70mmHg以下または200mmHg以上
・安静時拡張期血圧120mmHg以上
リハを中止する場合
・同時収縮期血圧が40mmHg以上または拡張期血圧が20mmHg以上上昇した場合
このようなものが挙げられています。
これらは、大抵のものが血圧上昇、または高血圧状態のものとなっています。
血圧低下または低血圧状態に関しては、
積極的なリハを実施しない基準
・安静時収縮期血圧70mmHg以下
というものだけが挙げられています。
血圧とは血管内の圧力です。心臓から流れる血液が血管を押す力と考えてよいでしょう。
血圧は、心臓が収縮して血液を押し出すときに高くなり、拡張して血液の流れが緩やかなときは低くなります。血液を押し出すときの最も高い血圧が収縮期血圧（上の血圧）、拡張して血液の流れが緩やかなときの最も低い血圧が拡張期血圧（下の血圧）です。
血圧の高さは、物理的には心臓が血液を押し出す力（心拍出量）と血管の抵抗で決まります。心臓の拍出量が増えたり、血管の収縮などで血管の抵抗が大きくなったりすると、血圧は上がります。
http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/bp/pamph84.html
血圧値は、
「心拍出量×末梢血管抵抗」
で決まります。
心拍出量は、
「1回心拍出量×心拍数（脈拍）」
で決まります。
つまり血圧値は、
「1回心拍出量×心拍数×末梢血管抵抗」
で求められます。
血圧は３つの要素から成り立っており、血圧の高低はこれらの要素のうちどの部分に問題があるのかを考えると理解しやすくなります。
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私たちが、脳と腎臓に血液を供給するには、血圧は60mmHg必要だとされています。
そのため、血圧が60mmHgを下回ることは生命の危機に瀕していることを意味します。
そのような場合、すぐさま救急対応をしなければなりません。
さきほど、積極的なリハビリを行わない基準として安静時収縮期血圧70mmHgを挙げましたが、この値も60mmHgに近いため、私の感覚ではリハビリを行うのは怖いなという気持ちになります。
寝ている状態から、座ったり立ったりすると、重力の影響で血液が下肢に貯まりやすくなります。
すると、心臓へ戻る血液量（還流血液量）を減らすために、次に心臓から送り出す血液（一回心拍出量）を減らし、その結果として血圧が低下します。
このような状態では、脳は十分な血液量を確保できなくなります。
脳虚血状態では、以下のような症状がみられます。
・生あくび
・目がチカチカ
・頭が重い
・気分がすぐれない、吐き気
・冷や汗
・目がかすむ
・耳鳴り
・ぼーっとする
・リアクションが薄い、乏しい
・バランス低下
・運動麻痺の悪化
これらの症状は起立性低血圧のサインであり、見逃さないように注意する必要があります。
話を元に戻しますが、通常であれば、血圧低下には以下のようなメカニズムで血圧を維持する機構が働きます。
心臓から送り出す血液量の減少を回数で補償する機構
血圧が低下→心臓、血管内の圧受容器の活動が抑制→迷走神経の求心制活動が減少→交感神経活動の活動↑→心拍数増加
末梢の血管収縮による機構
四肢血管を閉める→血管抵抗増大→血圧↑
脳卒中の方や、廃用症候群の方では、上記のような機構が働きにくいことが特徴として挙げられます。
また筋出力低下、筋力低下により筋ポンプ作用が働きにくく、心臓に血液が戻りにくくなります。
薬物と薬物以外の治療があります。
薬物以外の治療法としては、 腹帯、弾性ストッキングの利用、FES (functional electrical stimulation)、運動、水分と塩分の摂取等による体液量の調整等があります。
腹帯や下肢弾性ストッキングは、立位時に血液が貯留しやすい腹部血管床や下肢に対し、外部から圧迫を加えて静脈還流量を増加させ、血圧を上昇させます。
腹帯のみでは心循環器系にほとんど影響がないとの報告があります。
また長期装着による効果や装着期間などについてもほとんどエビデンスはありません。
FESは下肢血管周囲筋を一定時間毎に収縮させることで、筋ポンプ活発により静脈還流を増加させる方法です。
randomized controlled studyでは，起立ストレスに対して心循環応答の変化を最小限にする有力な治療法であると報告されている.
美津島 隆「自律神経障害への対応」CLINICAL REHABILITATION Vol.26 No.5 2017.5
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下肢の運動は自動運動、他動運動いずれの場合でも起立に伴う中心静脈量の減少を補う効果が認められています。
脊髄損傷患者の起立性低血圧に対する運動の効果については，四肢麻痺者における上肢の運動では，座位に対する耐性はないのに対し，下肢の受動的な運動では血圧が上昇したという報告がある .
また水分と塩分の摂取による体液量の調節についての効果は，細胞外液量を増加させ，座位に対する耐性を高めることにある．
脊髄損傷以外の起立性低血圧には効果があるとされているのだが， 脊髄損傷者の起立性低血圧に対する単独の治療法 としてはまだ十分なエビデンスが得られていない．
美津島 隆「自律神経障害への対応」CLINICAL REHABILITATION Vol.26 No.5 2017.5