脳卒中発症後、神経可塑性の機序において知っておきたいことにペナンブラがあります。脳卒中の回復過程にペナンブラというものがあることを知っていると、リハビリの進め方においてリスク管理を徹底する必要がわかります。今回、急性期脳卒中リハビリで気をつけたいペナンブラとリスク管理についてまとめていきたいと思います。
目次
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脳卒中リハビリテーションを進めていく上で、最低限のリスク管理として行わないといけないことはバイタルの変化に気をつけることです。
リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドラインというものがあり、下記のようにリハビリの中止基準が定められています。
積極的なリハを実施しない基準
・安静時脈拍40／分以下または120／分以上
・安静時収縮期血圧70mmHg以下または200mmHg以上
・安静時拡張期血圧120mmHg以上
・労作性狭心症の場合
・心房細動のある方で著しい徐脈または頻脈がある場合
・心筋梗塞発症直後で循環動態が不良な場合
・著しい不整脈がある場合
・安静時胸痛がある場合
・リハ実施前にすでに動悸・息切れ・胸痛のある場合
・座位でめまい冷や汗動悸などがある場合
・安静時体温が38度以上
・安静時酸素飽和度（SpO2）90%以下リハを中止する場合
・中等度以上の呼吸困難、めまい、嘔気、狭心痛、頭痛。強い疲労感などが出現した場合
・脈拍が140／分を超えた場合
・同時収縮期血圧が40mmHg以上または拡張期血圧が20mmHg以上上昇した場合
・頻呼吸（30回／分以上）、息切れが出現した場合
・運動により不整脈が増加した場合
・徐脈が出現した場合
・意識状態の悪化いったんリハを中止し回復を待って再開
・脈拍数が運動前の30%を超えた場合。ただし、2分間の安静で10%以下に戻らない時は以後のリハを中止するか、または極めて軽労作のものに切り替える
・脈拍が120／分を超えた場合
・1分間10回以上の期外収縮が出現した場合
・軽い動悸息切れが出現した場合リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン
これらの基準は、あくまでリハビリ全般に適応されることです。
ですから、今回のテーマである「ペナンブラ」については、その状態の意味を知り、また違った視点でリスク管理を行っていかなければなりません。
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脳の神経可塑性を考えていく上で大切になるのが、まずは自然回復が起こることです。
自然回復では、血腫の吸収や機能解離が改善されていくのですが、その時に知っておきたいことが、
・脳浮腫の改善の時期
・ペナンブラの改善の時期
・ディアスキシスの改善の時期
です。
ここで、「ペナンブラ」と「ディアスキシス」という聞きなれない言葉が出てきました。
ペナンブラというのは、脳が虚血状態になったときに、その部位の中心部はすぐに壊死しますが、周辺組織は壊死ではなく機能不全の状態になっており早期治療（血流再開）が行われれば脳機能の回復が期待できます。
この脳機能の回復が期待できる（可塑性）領域をペナンブラと呼びます。
ディアスキシスというのは、遠隔部位の機能障害のことをさします。
遠い部位にはなりますが、損傷部位と神経繊維連絡がある部位に可塑性の機能抑制が及んでいる状態です。
一般的に、脳浮腫の改善は発症後数週間から２ヶ月程度と言われています。
ペナンブラの改善は発症後数時間から数週間と言われています。
ディアスキシスの改善は発症後数日間から数ヶ月間（もしくは数年）と言われています。
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ペナンブラは、中心部である梗塞部位は壊死していますが、その周辺組織である部位は機能不全の状態であり、組織としては生きています。
そのため、何が大切かというと、血流低下を防ぐことがポイントになります。
ペナンブラと血流の関係性について、
拡張期血圧は「虚血性病変」で特に管理が重要です。
虚血性病変は脳梗塞が代表例です。
脳梗塞急性期には脳循環自動調節能が破綻しているため、血圧依存性に脳血流が変動します。
この時期の血圧低下は、ペナンブラ領域への局所脳血流低下により、病巣の拡大を生じる可能性があるため注意が必要です。
https://www.rishou.org/activity/rishouqanda/rishouqanda_stroke_blood_pressure/
とあります。
血圧によって脳血流に変化がみられることから、血圧に対するリスク管理を徹底する必要があります。
このとき、上記にあるように特に大切なのは拡張期血圧です。
血圧というと収縮期血圧の方を重視するイメージですが、ペナンブラに対しては収縮期血圧に加えて、拡張期血圧も管理する視点をもつことが大切になります。
まず、安静度の確認は絶対です。
どの程度離床して行ってよいか、刺激を加えてよいかの確認はしておく必要があります。
また、ヘッドアップを行うことで脳血流量が低下するとも言われているので、ヘッドアップ可能との指示が出れば、血圧チェックは頻繁に行うことが大切になります。
また、その際大切なことは血圧の数値はもちろんですが、その変動率も把握しておくことが重要だと思われます。
数値の結果として血圧低下と呼べるものでなくても、その変動率が高ければ、脳内において血流低下は生じていると考えることもできます。
このことから、血圧の数値自体と、血圧の変動率を把握し、症状を悪化させないことに努めることが、対象者の回復を促すことにつながります。
また近年では、急性期のリハビリにおいては、短時間で頻回な関わりをもつ事が回復につながるとも示唆されています。