股関節において、殿筋の機能低下は痛みやバランス低下、歩行能力の低下につながります。今回、殿筋に対する評価とアプローチ方法についてまとめていきたいと思います。

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股関節と痛み、バランスや歩行との関係性!殿筋に対する評価とアプローチ方法!

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殿筋について

殿筋には、大殿筋、中殿筋、小殿筋があります。
小殿筋については股関節の動的安定性の記事でも紹介しました。
詳しくは以下の記事を参照してください。

頸部骨折と股関節周囲筋

大腿骨頸部骨折(頸部骨折術後)の方では、下肢(特に股関節)の筋力低下が見られます。
中でも、中殿筋や大殿筋などの筋力低下が目立つのが特徴です。
股関節周囲筋の筋力が低下すると、立ち上がりや立位、歩行などに様々な影響を及ぼします。
股関節周囲筋が安定していれば、荷重をかけても大腿骨頭は適切な位置に保つことができますが、股関節周囲筋によって安定性が得られていない場合、荷重をかけると大腿骨頭にはずれが生じてしまいます。
そのような状況では、安定性を求めるがゆえに、大腿直筋や大腿筋膜張筋に体重を預けるように適応してしまいます。

また、股関節周囲筋の筋力低下により、立位における荷重が健側に偏っていると、支持している健側には伸筋が促通されますが、支持されていない(追従しているだけ)患側には屈筋の緊張が高まりやすくなります。
このような状況では、立ち上がりの際に両下肢の伸展筋を用いたくても、うまく利用できないということが起こっても仕方ありません。

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大殿筋

仙腸関節は大殿筋上部繊維や梨状筋により安定性を得ていますが、大殿筋の筋力低下があると、仙腸関節の安定性を梨状筋が過剰に収縮することで補うことになります。
このような状況では、梨状筋に痛みが出たり、大腿骨頭を前方に突出させることにもつながり、股関節屈曲時のインピンジメントにつながります。
また、殿部後方の筋肉の柔軟性が低下すると、股関節屈曲において前方インピンジメント発生の要因になりえます。
これは、股関節内転筋群への負荷を増大させてしまうことにつながり、疼痛の原因になってしまいます。

大殿筋は骨盤前傾位をキープするためにその収縮(伸張位での遠心性収縮)が必要ですが、大殿筋の筋力低下があると骨盤の前傾位がキープできずに骨盤後傾位となってしまいます。
骨盤後傾位では、股関節前面の筋は伸張されるので、前面の組織の疼痛の原因になることがあります。
ここで注意しておきたいことがあります。
骨盤を前傾位にキープする働きがある筋肉としては腸腰筋や多裂筋があり、大殿筋の筋力低下を補うことも可能です。
しかし、このような腸腰筋や多裂筋の過剰な作用は、骨盤前傾位を増強し、股関節前部組織へのストレスが大きくなることが予想され、腸腰筋の柔軟性が低下することも考えられます。

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中殿筋

中殿筋は、前部線維と後部線維に分けることができます。
中殿筋前部線維は股関節外転に加えて股関節屈曲の作用も有します。
中殿筋後部線維は股関節外転に加えて、股関節伸展の作用も有します。

股関節外転筋(中殿筋、小殿筋、大腿筋膜張筋)の機能低下がある場合(または大腿筋膜張筋を介して腸脛靭帯の聴張力が低下する場合)、歩行時に骨盤の前額面上でのコントロールが不十分になり、いわゆるトレンデンブルグ歩行が出現します。

トレンデンブルグ歩行は、
・股関節外転筋の機能低下によるもの
・歩行時の立脚中期において、遊脚側に骨盤が下制する
ことを言います。

一方、デュシェンヌ歩行は立脚期において骨盤(体幹)を立脚側に大きく傾けることが特徴です。
これは、歩行時における疼痛を軽減させるために行う代償動作と考えられています。
骨盤(体幹)を立脚側に大きく傾けることで、股関節は相対的に外転位をとりますが、これにより股関節の安定性を向上させる働きがあるとされています。

中殿筋の短縮による股関節内転可動域制限があると、歩行時の骨盤の安定性に必要になる腸脛靭帯の張力をうまく利用することができないばかりか、中殿筋の筋収縮力も発揮しにくくなります。
そのため、股関節内転制限因子として、中殿筋、小殿筋、大腿筋膜腸筋の伸張性を獲得していく必要があります。

股関節外転筋力が発揮しにくくなると、代償的に股関節内転筋群が過活動になり筋緊張は亢進します。
内転筋の過緊張が続くと、内転筋の柔軟性は低下し、疼痛発生につながります。

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殿筋の徒手筋力検査(MMT)の方法

中殿筋や大殿筋の徒手筋力検査(MMT)の方法は以下のようになります(http://www.japanpt.or.jp/upload/jspt/obj/files/publiccomment/1_mmt20140612.pdf)。

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中殿筋

グレード3:股関節外転30°まで自動運動を行い、その構えを保持できる
グレード4:中等度の抵抗に抗して保持できる
グレード5:強い抵抗に抗して保持できる

グレード2:可動域の半分以上、求心性収縮による自動運動が可能
グレード1:筋収縮あり
グレード0:筋収縮なし

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大殿筋

グレード3:大転子の位置がが少しでも上方へ移動する= 股関節伸展運動が起こる
グレード4:中等度の抵抗に抗して股関節20°屈曲位を保持できる
グレード5:強い抵抗に抗して股関節20°屈曲位を保持できる

グレード2:股関節中等度伸展位まで求心性収縮による自動運動が可能
グレード1:筋収縮あり
グレード0:筋収縮なし

股関節伸展筋には大殿筋の他に大腿二頭筋長頭、半腱様筋、半膜様筋、大内転筋後頭があります。
大殿筋のみの筋力を把握したい場合には、背臥位にて膝屈曲位、股関節伸展位(屈伸0°)にて下肢をベッド端から降ろし、体重計の上に下肢を置き、殿部居上時の荷重量を測定する方法があります。その際、頭部挙上も行うと、腰背部筋の働きも抑えることができるとされています。

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