脳卒中などの発症後には、早期離床に伴うリハビリテーションを行うことの重要性が近年推奨されています。しかし、早期離床はリスク管理も重要になることから、その基準や指標を確認しながら離床を進めて行くことが大切になります。今回、早期離床のヒントとして、リハビリテーションにおける基準や指標にはどのようなものが考えられるかについてまとめていきたいと思います。

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早期離床のヒント!リハビリテーションにおける基準や指標は何か!

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発熱

発熱は、不感蒸世(発汗以外の皮膚および呼気からの水分喪失:常温安静時には健常成人で1日に約900ml(皮膚から約600ml,呼気による喪失分が約300ml)程度)の増加につながることがあります。
また、発熱に伴う発汗により脱水につながることが考えられます。
発熱時にはそれが原因となり体力の消耗も大きくなることがあります。

リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドラインにおいては、発熱の項目として安静時体温が38度以上の場合には積極的にリハビリを行わないとしています。
離床においても、安静時体温が38度以上の場合には離床を控えるようにし、ベッド上のROM運動とポジショニング中心に実施、または中止するようにします。
37.5~37.9°Cの発熱は負荷を減らすためにも病室内訓練にしておく必要があります。

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不整脈

安静時より危険な不整脈がある場合は、離床を控えなければなりません。
危険な不整脈には、「Lown分類4B以上の心室性期外収縮」「ショートラン」「RonTモービッツII型ブロック」「完全房室ブロック」「新たに出現した心房細動」などがあります。

Lown分類4B以上の心室性期外収縮

Lown分類は、心室性期外収縮(PVC)の重症度を分類する方法です。
分類4B以上では心室性期外収縮が3連発あることを示しています。
分類3(多形性(期外収縮波形の種類が複数あるもの))以上になると心室細動誘発の危険性が高くなるので注意が必要になります。

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ショートラン

心室性期外収縮が連続して起こっている状態で、心拍数は150~200回/分程度となっており、30秒以上続いているものを持続性心室頻拍といい、それ以下でとまるものを非持続性心室頻拍(ショートラン型)と呼びます。

RonTモービッツII型ブロック、完全房室ブロック

房室ブロックとは、心臓での電気活動がうまく行われていない状態であり、心房と心室間での電気信号による情報伝達がうまく行われていない状態です。
房室ブロックは I、II、III 度があり、モービッツⅡ型はII度に入りますが、II度の中ではリスクがあるといわれています。
モービッツII型ブロックは房室伝導時間には変化がなく,突然房室伝導が中断されるものです(Q間隔は一定の時間で房室伝導が行われるが、突然伝導が途絶し次に続くQRSが欠落する)。

RonTとは心電図上でQRS波とT波が重なる現象です。

完全房室ブロックとは、その電気信号が全く伝達されていない状態になります。
この緊急事態を乗り切るために、電気刺激の途切れた後の場所から電気信号を作り出すのですが(補充調律)、これは電気刺激の回数が少なく、結果として徐脈とよばれる脈拍の回数が少ない状態になり、めまいやふらつき、疲れやすさなどの症状につながります。

新たに出現した心房細動

心房細動は不整脈の一つです。
病態としては、心房が小刻みに動いて痙攣しているような状態になっています。
その結果として、脈は不規則に早くなります。
心房正確に収縮しないと、心房→心室へと血液を送ることに障害が生じます。
すると、心臓から全身に送り出す心拍出量は低下します。
心房で生じた不規則な電気刺激は心室に伝わりますが、この刺激は普通よりも速く伝わるので、心拍数は上昇します。

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座位で頸静脈怒張がある

頸静脈は右心の一歩手前にあり、頸静脈の怒張は全身から心臓に向かう血管あるいは心臓内のどこかで血液の流れが滞っているということになります。
右心不全の症状になります。

右心不全では、以下のメカニズムにより各種症状が出現します。
・右心拍出量低下

・残血量増加

・右室拡大し、後方障害も起こる

・右房圧上昇(右房から血液を送れない)

・体循環系の拡張と圧上昇(逆行性に体循環系に圧が伝わる)

・全身うっ血

・全身浮腫(肺を除く。胸水貯留はみられる)

これが体循環系のうっ滞です。

頸静脈怒張が確認された場合には、離床は行ってはいけません。

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安静時の心拍数

リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドラインでは、「積極的なリハを実施しない基準」での脈拍に関することとして、
・安静時脈拍40/分以下または120/分以上を挙げています。

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安静時の血圧

安静時の収縮期血圧が80mmHg以下では心原性ショックの状態である可能性が高くなります。
心原性ショックでは以下のようなことが確認されます。
心拍出量減少に伴うもの
●血圧低下●脈圧減少●毛細血管再充満時間の延長●尿量減少●意識レベル低下
交感神経系の活動亢進に伴うもの
●頻脈,不整脈●末梢冷感,中心-末梢温度較差増加●冷汗
うっ血・水分貯留に伴うもの
●頸静脈怒張●心拡大●全身浮腫●肝腫大●胸水貯留●肺水腫:湿性ラ音,チアノーゼ,泡沫状痰,呼吸困難,努力呼吸●起座呼吸

安静時の収縮期血圧が200mmHg以上または拡張期血圧120mmHg以上においても、離床は行わないようにします。

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動悸、狭心痛

胸部痛を生じる疾患として、
・急性心筋梗塞、狭心症
・大動脈弁狭窄症
・解離性大動脈瘤
・肺塞栓
・自然気胸
があります。

また、

緊急性を要する疾患における胸部痛の特徴として、
・胸部の激痛
・下降性(足に向かう)の胸痛
・突然起こる胸痛
・失神を伴う胸痛
は大変危険だと考えることができます。
心筋梗塞においては、上肢への放散痛がみられることもあるので注意が必要です。
胸痛だけでなく、その他の部分(皮膚、顔面)の状態やバイタルサインなども確認することも必要になります。

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安静時の異常呼吸

異常呼吸パターンを伴う10回/分以下の除呼吸
CO2ナルコーシスを伴う40回/分以上の頻呼吸
では離床を行わないようにします。

CO2ナルコーシスとは、二酸化炭素が体内に異常に蓄積することによって、中枢神経症状(意識障害など)をきたす病態をさします。
COPDでは、慢性的な換気不全状態になっており、この状態ではCO2が肺に貯留することになり、換気需要は低い酸素刺激で維持されていることになります。
その状態で酸素流入をすると、低い酸素刺激はなくなり、換気が低下してしまいます。
するとCO2は貯留し、前途した脳症状が起こります。

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息切れ、倦怠感、疲労感

修正ボルグスケールを用いて、7以下の場合は、離床を行います。

自分の息切れの程度を0の「何も感じない」から10の「非常に強い」の10段階で表します。

0 何も感じない0.5非常に弱い1 やや弱い

2弱い

3ちょうど良い(楽である)

4ややきつい

5きつい( 強い )

6

7 かなりきつい

8

9

10非常にきつい
最大

心機能

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以下の検査基準を用いて、心機能の増悪には十分注意をします。
心胸郭比(CTR):正常50%以下
左室駆出率(LVEF)・左室の収縮機能指。標駆出率=左室1回拍出量/左室拡張末期容量:正常:55%以上

また弁閉鎖不全II度以上の方も、心機能の増悪には注意します。

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