脳卒中片麻痺者で、麻痺側下肢の立脚時に体幹が非麻痺側へ側方傾斜するケースを体験しました。これがなぜ起こるのか、そして、このような場合に考えられるアプローチにはどのようなものがあるのかをまとめていきたいと思います。

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脳卒中片麻痺者の歩行で体幹が非麻痺側へ側方傾斜する原因と対策

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歩行のバイオメカニクス(前額面)

歩行の際、前後から歩いている様子を確認すると、左右方向への姿勢制御が必要になります。

重心の位置を考えてみると、足底が全て設置する立脚中期では重心は支持している下肢方向に移動し、両下肢が地面に接している時期(両脚支持期)では体の中央に重心が移動します。

股関節の動きを中心に考えると、踵接地から足底接地までに骨盤が支持脚へ移動するので内転方向の動きになります。
また、足底接地から爪先離地までの間に骨盤が反対へ移動するため、外転方向の動きになります。

筋活動に関しては、

立脚初期の踵接地後から立脚中期にかけて中殿筋が働き、骨盤が過度に支持脚方向へ移動するのを防ぎ、骨盤を滑らかに支持脚方向へ移動する役割を果たしている。

介助にいかすバイオメカニクス

とあります。

歩行や基本動作のバイオメカニクスについてもっと知りたい方は以下の書籍を参照してください。

 

by カエレバ

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脳卒中片麻痺者ではなぜ非麻痺側への側方傾斜が起こるのか

脳卒中片麻痺者では、股関節周囲筋の筋出力の低下(神経原性の筋力低下)が起こっていることが多いと思います。
先ほど、歩行の立脚初期の踵接地から立脚中期にかけては、中殿筋の働きにより骨盤の過度の支持脚側への移動を防いでいることがわかりました。
このような関係から、脳卒中片麻痺者の歩行では、その時期にかけて骨盤の移動を中殿筋の筋活動によりうまくコントロールできず、骨盤が麻痺側へ移動してしまう現象が起きてしまうと考えられます。

そうなると、体のバランスは崩れてしまいますから、それを元に戻そうとするように体は代償的に反応が見られます。
一番簡単なのは、体幹を非麻痺側に移動させる(側方傾斜)ことです。
しかし、体幹を反対方向へ移動させると、骨盤の動きとしてはさらに麻痺側へ移動してしまうため、中殿筋はかなり大きな筋活動が要求されることになります。

股関節は、肩関節と同じような構造をしており、可動性が大きい代わりに安定性が低くなりやすいという特徴があります。
それを安定させるためにインナーマッスル(単関節筋)の働きが重要になります。
筋肉としては、腸腰筋、小殿筋、深層外旋6筋(梨状筋、大腿方形筋、上双子筋、下双子筋、内閉鎖筋、外閉鎖筋)があります。
このような筋の活動が不十分だと、大腿骨頭を求心位に保つことができず、歩行に必要な中殿筋の筋活動が不十分になってしまいます。
それを補うために、体幹を非麻痺側に傾斜させ、腸腰靭帯を伸張することにより、中殿筋の大きな筋出力が発揮されなくてもよいようにする反応がみられます。

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歩行に必要な中殿筋の筋出力を向上させるには

外転筋が機能すべきところは、歩く際に踵を着いてから約0.12秒間(上図のInitial contact〜Loading response)のところである。

ここで外転筋が骨盤を水平(本来は対側に数度下方傾斜)に保つように機能する。

この時期の中殿筋から抽出した筋電図を周波数解析すると、速筋がこの役割を担っていることがわかった(Katoh H, 2009)。

http://www.rehabilimemo.com/entry/2012/07/10/014531

とあるように、歩行の前額面での安定性を保証するには、外転筋の中でも「速筋」に着目したトレーニングを行う必要があります。
脳卒中者においては、皮質脊髄路の障害により神経原性筋力低下が生じていることを考えると、速筋の強化は必要だと考えられます。
ブログでも示されているように、側臥位を利用した中殿筋の遠心性収縮を意識したトレーニングは有効だと考えられます。
図のような形で行いますが、片麻痺の方では中殿筋の筋出力が弱いと、下肢が前方に寄り股関節屈曲(腸腰筋)により行なってしまうことがあります。
股関節外転位から始め、下にゆっくりと下ろして行きます。

床につけずに、再び股関節外転位に戻していきます。

声かけとしては「後ろ側に蹴るように意識して!」「下側の足よりも後ろ側に来るように!」などと伸展・外転方向に誘導する必要があります。
初期で筋出力低下が目立つ場合には、背臥位にて股関節外転運動を行うようにし、この際も膝や股関節屈曲の運動が出現しないように注意します。

また通常の歩行と横歩きを比較した研究では、

股関節外転モーメントは,歩行時に比べ横歩き時の方が左右ともに有意に低い値となった.中殿筋活動は,左右の立脚相・遊脚相ともに横歩き時で有意に高値を示した.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/thpt/24/0/24_0_O001/_article/-char/ja/

とあり、中殿筋のトレーニングとして活用できると考えられます。
例えば右片麻痺の場合、右側に横歩きをしていくと、右の中殿筋の強化が期待できます。

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歩行訓練で気をつけることは

歩行訓練で気をつけることは、体幹が非麻痺側に側方傾斜しないように、セラピストが体幹部を介助することが挙げられます。
また、川平法(促通反復療法)で行われているように、麻痺側立脚時に中殿筋をタップするなどして、筋収縮を促せるようにすることが大切です。

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