運動方向	伸張部位
伸展	前方（やや上方）
伸展＋内転	前上方（上方が強く）
水平外転（内外旋中間位）	前方（やや下方）
浅い屈曲＋内転	後上方
90°屈曲＋内転	後方
深い屈曲＋内転	後下方
下垂外旋	前上方（前方が強く）
90°外転＋外旋	前下方
90°外転＋内旋	後方
90°屈曲＋内旋	後方

神経	筋
腋窩神経	三角筋（小円筋）
肩甲上神経	棘上筋、棘下筋
肩甲下神経	肩甲下筋、大円筋

QLSという、小円筋、大円筋、上腕三頭筋長頭、上腕骨で構成されるスペースでは、高緊張などによるスペースの狭小化により腋窩神経領域の痛み（三角筋）が出現します。

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QLSが狭くなるのはなぜか

QLSは小円筋、大円筋、上腕三頭筋長頭、上腕骨で構成されるスペースは、高緊張によりスペースが狭くなります。

高緊張になる原因としては、

・肩関節外旋筋の筋スパズム、伸張性低下
・肩関節伸展筋の筋スパズム、伸張性低下
・肩甲骨周囲筋の筋力低下による肩関節外旋・伸展筋の過負荷、それによる筋スパズム、伸張性低下
・疼痛による筋の防御性収縮

などが考えられます。

肩関節周囲炎の方でよく観察されるのが、防御性収縮による筋スパズムになります。

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言葉の確認！筋スパズム（筋攣縮）と伸張性低下（筋短縮）

ここで、筋スパズムと伸張性低下（筋短縮）について考えていきます。

筋攣縮

筋攣縮とは筋肉が痙攣した状態のことをいい、また血管のスパズムも伴っている状態です。

これらが起こるメカニズムとしては、関節周囲の組織が刺激を受けると侵害受容器が興奮し、その信号が脊髄内に入ります。

その後、脳に伝達される経路では脊髄後角でシナプスを介し外側脊髄視床路→視床→大脳体性感覚野に投射され痛みが認知されます。

脊髄反射を介して抹消へと伝達される経路（脊髄反射の形成）では、脊髄痛覚ニューロン→交感神経節前ニューロン→交感神経節→交感神経節後ニューロン→血管の攣縮を引き起こします。

また脊髄痛覚ニューロン→交感神経節前ニューロン→筋攣縮を引き起こします。

筋、血管の攣縮が長期に及ぶと、局所的な循環を停滞させることとなります。筋細胞は虚血に伴い組織変性が起こり、その過程でおこる発痛関連物質が感作することで疼痛や運動制限を生じさせます。

筋短縮

筋短縮は、筋の伸張性が低下している状態のことをいいます。これは、筋実質の伸展性低下、筋膜の繊維化によって引き起こされます。

筋実質の伸展性低下：
筋繊維を構成する筋節の減少で生じます。

筋肉は、筋を伸張する方向上に連なる筋節の数が多いと、筋繊維の伸張性は大きくなります。

それは、筋肉を伸ばすと筋原繊維レベルで太いフィラメントに対して隣り合う細いフィラメントが引き伸ばされ、筋節間が伸張するためです。

よって、筋実質の伸展性の低下は筋節数が減少し、伸展に対する抵抗が増している状態といえます。

筋膜の繊維化：
関節の不動や運動不足により生じます。筋膜、筋内膜のコラーゲン分子に架橋結合というものが形成されることで、組織の硬度が高くなっている状態です。

正常なコラーゲン分子を引き離すと、扁平化することで全体的に伸展されます。

しかし、架橋結合があると、伸張に対する抵抗性が増しているため、そのコラーゲン分子を引き離しても十分に伸展できません。

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肩外側の痛みがQLSによるものか確認する評価

先ほど、腋窩神経による痛み（三角筋）は、小円筋、大円筋、上腕三頭筋長頭、上腕骨で構成されるスペースが、高緊張などに狭くなることが原因だと述べました。

そのため、これらの筋肉の高緊張による伸張性の低下が、肩関節の可動域制限としてどの程度現れているかを評価すれば、おおよその原因筋を突き止めることができるということになります。

圧痛の確認

まずは、小円筋、大円筋、上腕三頭筋の圧痛を確認します。

攣縮した筋肉の場合、筋細胞外に発痛関連物質が出され、高閾値機械受容器やポリモーダル受容器の閾値が低下し、圧痛に対して侵害刺激として受容され、圧痛を認めることが多くなります。

短縮した筋肉の場合、組織変性が進み筋肉が伸びにくくなっているが、組織としては安定した状態を保てているため、圧迫に対する閾値が高く圧痛を認めにくくなっています。

筋緊張の確認

同じく小円筋、大円筋、上腕三頭筋の筋緊張を確認します。

攣縮した筋肉の場合、脊髄反射で持続的な筋肉の痙攣が起こっている状態であり、どの関節肢位にも関わらず、筋緊張は高くなっています。

そのため、筋肉を短縮位でも緊張は高く、伸張位とするとさらに緊張が高くなり痛みが発生しやすくなります。

短縮した筋肉の場合、筋肉の伸張性が失われている状態であるため、伸張位になると筋緊張は高くなります。

逆に短縮位となると筋肉は弛緩し、筋緊張は低くなります。

伸張性の評価（どの肢位で各筋は一番伸びるのか）

伸張性を評価するのには、各筋がどの肢位をとると一番筋が伸びるのかを把握することが重要です。

小円筋

肩関節90°屈曲位（３rdポジション）、肩甲骨固定で肩関節内旋

大円筋

関節90°屈曲位（３rdポジション）、肩甲骨固定で肩関節外旋

上腕三頭筋長頭

肩関節屈伸0°から、肘関節屈曲（全可動域）、肩甲骨固定で肩関節屈曲

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QLSに対するリハビリテーション

圧痛がある時、ない時ではアプローチの順序が異なる。

今までの話から、圧痛がある状態というのは、筋攣縮がある可能性が高いということがわかります。

筋攣縮がある状態でストレッチを行うとどうなるでしょう。

筋攣縮では筋肉は常に（筋肉が縮む、伸びる位置どちらでも）緊張しているわけですから、伸張性を出そうといきなりストレッチを行うと痛みが生じやすくなってしまいます。

ストレッチで痛みを生じさせてしまうと、その痛みがさらに攣縮を引き起こしてしまいます。

これでは悪循環になりますから、まずは筋攣縮をとることがアプローチの順序としては最初に行うことが大切です。

筋攣縮をとるには、筋肉の収縮-伸張位を弱い力（自動運動）で繰り返すことが有効だとされています。

これは、自動運動で筋肉を収縮させることにより血管を圧迫し、弛緩させることにより血管を拡張させます。

これにより血液の流れが改善され、発痛物質を除去排出させることができると考えられているためです。

圧痛がなかったとしても、筋緊張が高い筋肉に対しては最初にリラクゼーションをかけることが重要ではないかと考えます。

新品の粘土を想像してください。最初は中々伸びにくいですよね。

粘土をこねていく中で、徐々に柔らかさも出てくるものです。

筋肉の緊張が高い状態では、ストレッチの肢位にもっていってもなかなか伸張性が得られません。

はじめに筋肉を少しでもリラックスさせてあげることで、ストレッチの効果が高まるといえます。

ストレッチの例

ストレッチでは、各筋が一番収縮する位置から、一番伸張する位置まで動かすことが重要になります。

また、その際各筋に指で押圧をかける（フックをかける）ことで、より筋肉がストレッチされやすくすることが可能です。

この方法では、拘縮がある場合にも有効になります。

小円筋

開始肢位：肩関節90°屈曲位（３rdポジション）、肩甲骨固定で肩関節外旋
ストレッチ肢位：肩関節90°屈曲位（３rdポジション）、肩甲骨固定で肩関節内旋

大円筋

開始肢位：関節90°屈曲位（３rdポジション）、肩甲骨固定で肩関節内旋
ストレッチ肢位：関節90°屈曲位（３rdポジション）、肩甲骨固定で肩関節外旋

上腕三頭筋長頭

開始肢位：肩関節伸展、肘関節伸展位
ストレッチ肢位：肘関節屈曲（全可動域）、肩甲骨固定で肩関節屈曲

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転職サイト利用のメリット

何らかの理由で転職をお考えの方に、管理人の経験を元に転職サイトの利用のメリットを説明します。

転職活動をする上で、大変なこととして、、、

仕事をしながら転職活動（求人情報）を探すのは手間がかかる

この一点に集約されるのではないでしょうか？（他にもあるかもしれませんが）

管理人は転職サイトを利用して現在の職場に転職しました。

コーディネーターの方とは主に電話やLINEを通してのコミュニケーションを中心として自分の求める条件に合う求人情報を探してもらいました。

日々臨床業務をこなしながら、パソコンやスマホで求人情報を探すというのは手間ですし、疲れます。

そういう意味では、転職サイト利用のメリットは大きいと考えています。

転職サイト利用のデメリット

デメリットとしては、転職サイトを通して転職すると、転職先の病院や施設は紹介料（転職者の年収の20-30%）を支払うことです。

これがなぜデメリットかというと、転職時の給与交渉において、給与を上げにくいということに繋がります。

それでも、病院や施設側が欲しいと思える人材である場合、給与交渉は行いやすくなるはずです。

そういった意味でも、紹介してもらった病院や施設のリハビリ科がどのような現状で、どのような人材が欲しいのかといった情報が、自分の持つ強みを活かせるかといった視点で転職活動を進めていくことが大切になります。

転職サイトは複数登録することも必要

転職サイトは複数登録しておくことが重要になるかもしれません。

それは、転職サイトによって求人情報の数に違いが生じることがあるからです。

せっかく転職サイトを利用するのであれば、できるだけ数多くの求人情報の中から自分の条件にあった求人情報を探せる方が良いはずです。

その分複数のコーディネーターの方と話をする必要がありますが、自分のこれからのキャリアや人生を形作っていく上では必要なことになります。

また、コーディネーターの方も人間ですから、それぞれ特性があります。

自分に合う合わないと言うこともありますから、そういった意味でも複数サイトの登録は大切かもしれません。

とにかく行動（登録）！管理人も登録経験あり！転職サイトのご紹介！

ネット検索にある転職サイトの求人情報は表面上の情報です。

最新のものもあれば古い情報もあり、非公開情報もあります。

各病院や施設は、全ての求人情報サイトに登録する訳ではないので、複数登録する事でより多くの求人情報に触れる事ができます。

管理人の経験上ですが、まずは興味本位で登録するのもありかなと思います。

行動力が足りない方も、話を聞いているうちに動く勇気と行動力が湧いてくることもあります。

転職理由は人それぞれですが、満足できる転職になるように願っています。

管理人の転職経験については以下の記事を参照してください。

「作業療法士になるには」「なった後のキャリア形成」、「働きがい、給与、転職、仕事の本音」まるわかり辞典

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