意欲、発動性の障害は脳損傷患者において見られる病態のうちのひとつです。自発性の障害には様々な名称や捉え方があります。今回、意欲・発動性低下の基礎知識(分類、病態)と捉え方について、文献を参考にまとめていきたいと思います。

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目次

意欲障害の捉え方!うつとアパシー違いや評価方法を解説!

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参考文献

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意欲障害、アパシーの理解

「自発性」、「意欲」、「発動性」の関係

標準意欲評価法(CAS)では、「意欲」を心理的側面として捉え、「発動性」は身体的側面を含む心身生命の過程における駆動力として捉え、「自発性」を両者の中間的・包括的な捉え方をしています(意欲、発動性の両方を含む)。

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自発性低下の臨床像

自発性低下(意欲低下、発動性低下)には様々な病態を含んでいます。

高次脳機能面で考えると、自発性低下には、
・放置すると自分から動く傾向がほとんどみられない
・言語表現や表情、仕草が乏しい
・そのような状態でも、外界から刺激が入ると最小限の反応を示すことが稀でない
・自発性低下はすべての活動もしくは言語のみ、思考のみというように限定する場合もある
・外界で起きていることに対しては無関心で、抑うつ感や悲哀感の訴えは原則見られない
・意識障害、認知障害、情動障害とは捉えられない独自の病態
・他の認知障害は原則ないまたはあっても軽度
というような特徴があります。

発動性低下の3つの概念

①心的自己賦活喪失
この概念では、自己賦活の障害(何もしようとしない)、外的賦活の保存(外からの刺激に最小限に反応)、無関心、無関心だが時に強迫的常同傾向あり、軽度の遂行機能障害を伴うこともあるが軽度といった特徴があります。

②アパシー(無気力)
無関心に伴う動因喪失(動機の喪失)で、意識障害や情動・認知障害とは捉えられない一次性の動因喪失といった特徴があります。

③生命力喪失
基底核損傷例に用いられることがあります。一次性の動因喪失によるもので、意識・情動・認知障害とは捉えられないもの、外からの刺激にはとりあえず反応するもの、うつ病とは区別されるものです。

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自発性低下とうつ状態

うつ病の特徴には、抑うつ気分、悲哀感、焦燥感、睡眠障害・早朝覚醒、食欲減退、症状の日内変動、希死念慮や自殺企画、罪業妄想などが挙げられます。

うつ病の症状のうち自発性低下でも見られるものには、興味や喜びの著しい減退、食欲の減退または増加、不眠または睡眠多過、精神運動性の焦燥または抑止、易疲労性または気力の減退、思考力や集中力の減退ないし決断困難です。

自発性低下とうつ状態は併存する可能性もありますが、原則は別の病状であり鑑別可能です。
アパシーの診断基準を以下に挙げます。

(A)意欲欠如:患者の病前のレベルまたは年齢的・文化的な標準と比較して意欲が低下していることが主観的に述べられるか他者から観察される

(B)次の3つの領域すべてにおいて少なくとも1つの症状が、4週間以上存在
目標指向性の行動の減退
1.日々の活動を行う努力とエネルギーの欠如
2.日々の活動を組み立てるのに他者の助言を要する
目標指向性の認知の減退
1.新しい事の学習または新しい経験に対する興味の欠如
2.自己の問題に関する関心の減退
目標指向性の行動に付随する反応の減退
1.感情の変化が乏しく平坦
2.良い/悪い出来事に対する反応性の欠如
(C)症状によって、社会的、職業的、または、他の重要な機能に臨床的に重大な困難・障害がもたらされる
(D)症状は意識レベルの低下や薬物の直接的な生理学的効果によるものではない

高次脳機能障害学 第2版 P244

自発性低下と脳

高次脳機能障害として自発性低下に関連する脳回路として、「前頭葉−線条体−淡蒼球/黒質−視床−前頭葉」という基本構造をもとに
①背外側前前頭葉回路、②眼窩回路、③前部帯状回回路があります。

①では遂行機能と運動プログラミングの障害、
②では易刺激性と脱抑制が、
③では無為無関心(アパシー)が生じると考えられています。

③の回路において、前頭葉では前部帯状回、基底核では腹側部、視床では背内側核の損傷が発動性低下の要因になると考えられています。前頭葉の背外側部の損傷においても発動性の低下が生じると言われています。

①の回路の損傷では行為の立案困難により目標に向けての行為遂行困難で結果としてアパシーが生じると考えられ、

②の回路では情動を行為に結びつけることや、行為の結果を評価することができないことで目標に向けての講師遂行困難で、結果としてアパシーが生じると考えられています。

このようなことから、3回路のいずれが損傷してもアパシーが起こりうると言えます(性質は異なる)。

 

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うつ病と意欲障害(アパシー)の違いとは?臨床での鑑別方法の考え方を紹介!

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臨床場面での悩み

以前、お問い合わせをいただいた中で、以下のような質問がありました。

「やる気スコア」について質問があります。

当院でもDrよりやる気スコアの処方が出されるようになり、文献などを調べていますが…

解釈の部分でDrからは前頭葉機能不全とうつ症状の鑑別に有効との話を伺っておりますが、スコアをとる際の、意欲に対しての積極性(8項目)、消極性(6項目)の傾向で判断するという解釈でよろしいのでしょうか?

解釈について、もう少し詳しくお聞かせ願えると幸いです。

すみませんが、よろしくお願います。

これは、”やる気スコア”という、意欲障害(アパシー)の程度を評価するための記事に寄せられた質問です。

質問に、「前頭葉機能不全とうつ症状の鑑別」というキーワードがあるように、前頭葉の機能不全によるアパシーとうつ傾向の鑑別についての解釈が行いづらいという趣旨のことが書かれています。

確かに、臨床場面において、対象者の様子に活気が見られない場合、アパシーなのかうつ傾向にあるのか、正直わかりにくいということがあります。

これを確認していくために検査や評価バッテリーがあるのですが、その解釈の仕方を知っていることで、アパシーとうつ傾向の鑑別が行いやすくなると考えられます(あくまで診断を下すのは主治医ですが、我々は対象者の様子や検査の結果を主治医には伝えることが可能です)。

アパシーとうつ傾向の違いとは

アパシーとうつ傾向の違いについて考えていくには、それぞれの違いについて理解していくことが大切になります。

ここで、アパシーとうつ症状を考えていく際のポイントを以下に記載します。

・うつ状態は、持続的な気分障害を指し、意欲そのものの障害ではない。
・うつ病には、不快な気分、抑うつ感、悲哀感、焦燥感などの気分障害以外に、興味・関心・楽しみの消失、精神運動制止、心的なエネルギーの喪失が伴う。
・うつ状態では、他の症候として睡眠障害、食欲低下、注意集中の低下、罪業感(自分自身を責める)、自殺念慮を伴うことがある。
・アパシーにはなくうつ状態にある患者独特のものは悲哀感や罪業感、自殺念慮である。
・アパシーには基本的にうつ状態を伴わない。

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意欲障害(アパシー)の評価方法

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CASの概要と評価、結果の解釈について

CASの概要

CAS(Clinical Assessment for Spontaneity)は、意欲障害の評価法のひとつです。

CASは日本高次脳機能学会が開発したもので、脳損傷者の意欲障害の程度を評価することができます。

CATと呼ばれる注意障害評価とセットになっています。

CASは、5部門から構成されており、その内容は、「面接による意欲評価スケール」「質問紙による意欲評価スケール」「日常生活行動の意欲評価スケール」「自由時間の日常行動観察」「臨床的総合評価」からなります。

CASによる評価

面接による意欲評価スケール
面接により評価を行っていきます。

評価項目とその評価基準があり、面接内容や表情などのノンバーバルな反応を通して、5段階評価を行います。

面接では普段の生活や健康についての会話を行い、対象者の反応を評価していきます。

対象者の反応をしっかりと捉えるには、時間をしっかりととり、時には返答を待つことも必要です。

評価項目は表情や視線など17項目があります。

17項目中、2項目は注意に関しての項目であり、この2つで問題がある場合、CATなどを用いて注意障害の詳細を評価する必要があります。

質問紙による意欲評価スケール
対象者が自ら質問紙に記入していく評価であり、主観的な考え、気持ちが反映されます。

項目数は33項目あり、4段階でマークしていきます。

失語症による文章の理解力不足、知的機能低下による理解力不足には回答の解釈に注意が必要になります。

日常生活行動の意欲評価スケール

日常生活における様子をセラピストなどが観察して評価を行います。

評価項目は16項目あり、食事や排泄などの「身の回りの動作」、訓練や服薬行動の「病気への認識」、他者との会話、趣味などの「周囲・社会への関心」の項目があります。

7日間の行動観察であり、セラピスト、病棟スタッフなど、手分けして評価を行うことが重要です。

そのため、評価に関わる職員はマニュアルを把握し、正確に評価できることが重要になります。

障害によりその動作が行えない場合、評価項目からは除外します。

自由時間の日常行動観察
対象者の自由な時間(予定のない時間)における行動について、観察評価を行います。

5〜2週間の中で、行為の質、談話の質の評価を行います。

評価基準が定められているので、それに合わせて評価を行います。

臨床的総合評価
これまでの評価に基づき、5段階で総合評価を行います。

CASの結果の解釈

前途したように、総合評価を出します。

年齢別のプロフィールが設定されており、平均値、標準偏差、カットオフが設定されています。
それと比較して、対象者の状態がどの程度なのかを把握することが可能です。

プロフィールとは比較できませんが、CASの評価の要素を用いて、リハビリテーション実施における評価の指標とすることも可能と思われます。

対象者の状態が意欲障害によるものなのか、それとも運動障害、失語、遂行機能障害などによるものなのか、その鑑別が重要です。

それを間違ってしまうと、リハビリテーションアプローチが的を得ていないということになりかねません。

そのため、意欲の評価を適切に行えることが必要になります。

意欲の指標(Vitality Index)の概要と評価方法、結果の解釈

意欲の指標(Vitality Index)の概要

Vitality Indexは日本で開発された評価法です。

Vitality Indexは行動観察により意欲を測定するもので、進行した認知症や要介護者の意欲の測定に有効であるとされています。

軽度の意欲低下の症例の場合、天井効果があるため、やる気スコア等質問紙法による評価との使い分けが必要になります。

5項目10点満点で計算し、日常生活の時系列により質問項目が設定されています。

Vitality Indexの項目

1)起床(Wake up)
いつも定時に起床しているーーーーーーーーー2
起こさないと起床しないことがあるーーーーー1
自分から起床することがないーーーーーーーー0

2)意思疎通(communication)
自分から挨拶する、話し掛けるーーーーーーー2
挨拶、呼び掛けに対し返答や笑顔がみられるー1
反応がないーーーーーーーーーーーーーーーー0

3)食事(feeding)
自分で進んで食べようとするーーーーーーーー2
促されると食べようとするーーーーーーーーー1
食事に関心がない、全く食べようとしないーー0

4)排泄(On and Off Toilet)
いつも自ら便意尿意を伝える
あるいは、自分で排尿、排便を行うーーーー2
時々尿意、便意を伝えるーーーーーーーーーーー1
排泄に全く関心がないーーーーーーーーーーーー0

5)リハビリ、活動(Rehabilitation、Activity)
自らリハビリに向かう、活動を求めるーーーーー2
促されて向かうーーーーーーーーーーーーーーー1
拒否、無関心ーーーーーーーーーーーーーーーー0

脳疾患によるアパシー(意欲障害の評価) P20

意欲の指標(Vitality Index)の評価方法

除外規定:意識障害、高度の臓器疾患、急性疾患(肺炎などの発熱)

1)薬剤の影響(睡眠薬など)を除外。起座できない場合、開眼し覚醒していれば2点

2)失語の合併がある場合、言語以外の表現でよい

3)器質的消化器疾患を除外。麻痺で食事の介助が必要な場合、介助により摂取意欲があれば2点(口まで運んでやった場合も積極的に食べようとすれば2点)

4)失禁の有無は問わない。尿意不明の場合、失禁後にいつも不快を伝えれば2点

5)リハビリでなくとも散歩やリクリエーション、テレビなどでもよい。寝たきりの場合、受動的理学療法に対する反応で判定する

脳疾患によるアパシー(意欲障害の評価) P20

意欲評価の指標の使い分け

Vitality Indexはどのような状態の症例でも測定可能ですが、この指標では健康老人に近い対象者には天井効果(機能のよい人を判別不可)があるため、高機能の方には、Apathy Score、モラールスケール、GDSを使用します。

意欲低下は要介護度と関連があり、Vitality Indexが5点未満では要介護度が4または5がほとんどを占めます。

意欲低下が起きると、本来持っている機能を使わない状態に陥る可能性が高くなります。

すると、今まで健康的だった機能が低下し、それが長期間続くと廃用症候群などにつながり、それが要介護度を上げる原因となっていると思います。

高齢者では今までできていたことができなくなるなどのことから喪失体験を経験しますが、このようなことが意欲低下につながることも考えられます。

そのため、今現在できることを活かしながら日常生活がスムーズに送れるように環境調整をしたり、自分の興味あることややってみたいことを探しながらチャレンジしたりできる環境を提供できることは、リハビリテーション職種としては大切なことだと思います。

作業療法では、対象者本人の個人因子を重要視し、そのための評価も行います。
詳しくは、以下の記事を参照してください。

認知症の評価とリハビリテーションアプローチ!効果測定できるリハを目指して!

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やる気スコアの概要と評価方法、結果の解釈

やる気スコアの概要

やる気スコアは軽度から中等度のアパシー(意欲障害)を質問紙法により評価するものです。

質問に対する反応がないような高度のアパシー例や認知症、失語を伴う症例には実施困難で、軽度から中等度のアパシー症例に対して適応されるものとなります。

やる気スコアは14項目からなり、意欲に対する積極性(8項目)、意欲に対する消極性(6項目)となっています。

やる気スコアの評価方法

やる気スコアの質問項目

1)新しいことを学びたいと思いますか?
2)何か趣味を持っていることがありますか?
3)健康状態に関心がありますか?
4)物事に打ち込めますか?
5)いつも何かしたいと思っていますか?
6)将来のことについて計画や目標はありますか?
7)何かをやろうとする意欲はありますか?
8)毎日張り切って過ごしていますか?
(評価:全くない3 少し2 かなり1 おおいに0)

9)毎日何をしたらいいか誰かに言ってもらわなければなりませんか?
10)何事にも無関心ですか?
11)関心を惹かれるものなど何もないですか?
12)誰かに言われないと何もしませんか?
13)楽しくもなく、悲しくもなく、その中間位の気持ちですか?
14)自分自身にやる気がないと思いますか?
(評価:全くちがう0 少し1 かなり2 まさに3)

脳疾患によるアパシー(意欲障害)の臨床 P27

やる気スコアの結果の解釈

各項目の得点を合計して総合点数を算出します。

日本では16点以上がカットオフポイントになっています。

アパシーは前頭葉機能障害の指標の一つであり、血管性認知症ではアルツハイマー型認知症と比較し、認知機能検査における見当識・遅延再生の低下が軽度でアパシーの頻度が多いことと、やる気スコアにおける意欲障害が高度という特徴があります。

このことから、アパシーのスクリーニングを通して血管性認知症の早期発見や進行予防に役立つ可能性があります。

アパシーは脳血管障害におけるADLの阻害因子として重要であり、アパシーの有無と重症度の評価から病態把握を行い、適切な患者指導やリハビリテーション、薬剤処方などが可能になり、ADL能力の向上や介護負担軽減につながる可能性があります。

アルツハイマー型認知症では進行とともにアパシーが出現し、またパーキンソン病においてもアパシーが認められます。

アパシーに対する診断や家族指導、リハビリテーションへの指標となり、患者や家族のQOL向上につながることが考えられます。

脳卒中うつスケール、脳卒中情動スケールの概要と使用方法、結果の解釈

脳卒中うつスケール、脳卒中情動スケールの概要

脳卒中うつスケール、脳卒中情動スケールは脳卒中後に生じるうつ状態や情動障害を定量的に評価するためのツールです。

脳卒中うつスケールは、
①気分
②罪責感、絶望感、悲観的考え、自殺念慮
③日常生活への興味、楽しみ
④精神運動抑制または思考停止
⑤不安、焦燥
⑥睡眠障害
⑦表情

の7項目からなります。

脳卒中情動スケールは、
①気分
②日常生活動作・行動
③不安・焦燥
④脱抑制行動
⑤睡眠障害
⑥表情
⑦病態・治療に対する対応
⑧対人関係

の8項目からなります。

2つのスケールには意味があり、脱抑制、意欲障害、病態・治療への態度、対人関係などの広い意味での情動障害の重症度と、うつ状態の重症度は区別されるべきだという考えからです。

気分、不安・焦燥、睡眠障害、表情の項目は両スケールに共通しており、両スケールを合計した項目数は11項目になります。

2つのスケールは同時評価が可能であり、臨床では同時評価票を用いることが有用と思われます。



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抑うつの評価方法

脳卒中感情障害(うつ・情動障害)スケール同時評価票

脳卒中感情障害(うつ・情動障害)スケール同時評価票の用紙は日本脳卒中学会からダウンロード可能です。

http://www.jsts.gr.jp/img/jss-de.pdf

脳卒中うつスケールでは、罪責感、絶望感、悲観的考え、自殺念慮の項目が重要視されています。

また、睡眠障害の項目の重要性が次に高いとされています。

自殺念慮や睡眠障害を伴う患者さんでは注意が必要なこともあり、このような重み付けとなっているようです。

脳卒中情動スケールでは、脱抑制行動の重要度が高くなっています。

脱抑制による暴力行為などは、病棟などでも問題になることは多く、このような重み付けになっているようです。

各項目の点数のつけ方と合計点の算出

11項目それぞれについて該当する回答をアンカーポイントの空欄にチェックを入れ、それに対応するスコア値の合計を算出します。

さらに常数の+9.50(脳卒中うつスケール)、+14.00(脳卒中情動スケール)を加え、重症度スコアを算出します。

結果の解釈

重症度の分類や、カットオフ値などは定められていないようです。

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うつ病自己評価尺度(SDS)の概要と評価方法、結果の解釈(カットオフ)

うつ病自己評価尺度(SDS)の概要

うつ病自己評価尺度(SDS)は、20項目の質問から構成されます。

各項目に対し、「ない」、「ときどき」、「かなりのあいだ」、「ほとんどいつも」の4段階で自己回答します。

うつ病自己評価尺度(SDS)の評価方法

評価項目および配点、使用については、株式会社三京房様に問い合わせてください。

うつ病自己評価尺度(SDS)の結果の解釈(カットオフ)

福田一彦・小林重雄の使用手引によると、総合得点を百分率に換算 (1.25を乗じた数) し たSDS指数 (SDS index) と呼ぶ考えもあるが、あえて換算する理由はないので、粗点をもと に考えて構わないとしている。

日本版 (粗点) において、正常者の平均 (±標準偏差) は35± 8、神経症者49±10、うつ病者60±7であり、うつ病においては殆ど性別差を見ない。

下記のような点数分布もよく利用される。

https://www.jcptd.jp/medical/point_10.pdf

SDS素点:
〜49:正常範囲
50〜59:軽度のうつ状態
60〜69:中等度〜高度のうつ状態
70〜:極度のうつ状態

身体的疾患では、痛みが精神的・心理的問題から生じやすくなる可能性もあります。

特に慢性的な疼痛の場合、運動器の問題だけではなく、うつや不安などの精神的な要因も検討する必要があり、このような評価尺度を用いることで、痛みの包括的アプローチの一助とすることが可能です。

GDSの概要と実施方法、結果の解釈

高齢者とうつ

うつは高齢者の精神症状のなかでも頻度が高く、うつ病を有する高齢者はそうでない者と比較して介護保険の申請に至る可能性が高いことが報告されているようです。

うつは日常生活動作能力の低下や、QOL低下とも関連しており、うつ病の診断を的確に行えることは重要です。

リハビリセラピストとしては、高齢者のうつ傾向が疑われる場合、早期発見の一助となるように動いていく必要があります。

うつと自殺について、

高齢者者では自殺既遂率が高いことが報告されている。実際,うつ病のスクリーニングと自殺予防の介入を組み合わせることで,自殺率を約50%低下させることに成功した事例も報告されている。

高齢者ケアにおけるアセスメント:精神的側面

とあります。

高齢者のうつの特徴

高齢者のうつでは多様な症状が存在し、身体症状、不安焦燥などの精神症状、物忘れの訴えなどが中心であり、気分の落ち込みや意欲低下が見られる(語られる)ことは少ないと言われています。

また睡眠障害や食欲低下は、高齢者では元から存在していることも多く、うつを見分ける手がかりとしては弱いといえます。

GDSの概要

 

GDS(Geriatric Depression Scale)は高齢者のための自己記入式のうつ病スクリーニング検査です。
完全版は30項目で、短縮版(15or5項目)もあります。

集中力・理解力低下がある場合、短縮版がよいとされています。

評価項目

https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tool/pdf/tool_11.pdf

 

結果の解釈

太字の合計点を算出します。

完全版は11 点以上をうつ状態と判定します 短縮版では5 点以上をうつ傾向あり、11点以上で明らかなうつ状態と判定します。

認知症で失語症がある場合、うつの診断は困難になります。

認知症はうつ病を合併することで、 実際の重症度以上に生活機能が低下してしまうこと(過剰障害) があり,認知症の重症度に関わらず常にうつを念頭に置いてアセスメントしていく必要がある。

若年者のうつで診断の根拠となる抑うつ気分や興味喜びの消失は言語的能力の低下がある場合は確認が困難である。

そこで,社会的交 流やいつもの活動に反応して表出される興味や喜び,社会的ひきこもりや孤立といった他者から評価可能な症状に注目してアセスメントする必要がある。

高齢者ケアにおけるアセスメント:精神的側面

 

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