リハビリテーションにおける身体図式、身体イメージ、運動イメージなどの概念と評価、リハビリテーションへの応用についてまとめていくことにします。
目次
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身体イメージ、身体図式、運動イメージと似たような用語が並んでいますが、その違いはどのようになっているのでしょうか。
身体図式と身体イメージの違いについては、
意識下で作動する身体図式は、身体イメージとは区別される (body image)。身体イメージとは、「私は、身長170cmで、瘦せ型である。大きな耳を持っている。」というような顕在的な自己身体に関する知識を指す
http://bsd.neuroinf.jp/wiki/%E8%BA%AB%E4%BD%93%E5%9B%B3%E5%BC%8F
とあります。
また、
Gallagerは自己意識によってアクセス可能な内的表象を身体イメージ（body image）と定義し、身体イメージは必ずしも実際の身体とは一致しておらず改変可能性のあるものとした。
一方、意識化されないものを身体図式（body schema）とし、これは感覚−運動に関連した脳内の身体地図の作動を表し、運動している際に身体図式は駆動しているが、どの筋肉がどのように使われているかといった報告不可能なものを示したリハビリテーションのための神経生物学入門
とあります。
これらのことから、身体図式は意識されないもので、身体イメージは意識されるものだということがわかります。
運動イメージについては、
実際の運動は行われないにもかかわらず、その運動を想起することができることを指し、脳内にワーキングメモリが再生されるプロセス
リハビリテーションのための神経生物学入門
とあります。
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身体認知とはどういった事をいうのでしょうか。
身体認知とは、身体における全体と部分の存在や状態に関する認識、および各身体部位の相対的な位置関係に関する認識をさす。
作業療法ジャーナル Vol.40 No.7 2006 P655
とあります。
また身体の知識を組織化する過程には、
①身体や身体部位についての語彙、機能に関する知識（言語系）、②各身体部位の位置と全身の構成に関する認識（視空間系・体性感覚系）、③ダイナミックな運動イメージ（感覚運動系）が存在する。
作業療法ジャーナル Vol.40 No.7 2006 P655
とあります。
この過程のどれかが障害されると身体認知の障害が起こる事が考えられ、様々な症状を呈することになります。
身体認知の障害では、運動・動作が拙劣になったり、細い運動が行いにくくなる可能性があります。また自己と他者の身体との区別がつかなくなるといったことも生じえます。
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例えば、姿勢が悪い人がいたとします。
「もっとちゃんと座って！」と注意を受けた場合、我々は背筋を伸ばして座りなおすことができます。
このような指示の出し方で姿勢を直すことができるのは「象徴的表象」が行えているからです。
「象徴的表層」では、言語，記号，原理，定理などの抽象的概念からの認識が可能になります。
これが、10歳程度の子供であった場合、先ほどのように指示しても姿勢を直すことはできません。
「まっすぐ背筋を伸ばしなさい！」と注意を受けると、自分の状態を考えて直すことができます。
このようなことができるのは、「映像的表象」が行えているからです。
「映像的表象」では、図・表，映像など具体的なイメージからの認識が可能になります。
表象のはじめの段階（0歳〜）は、「動作的表象」とされ、実際の動作・行為から認識が行われます。
そのため、この段階では自分が正しい姿勢をして見せて、それを相手に模倣させるようなことが必要になります。
このような表層の成長には、最初のレベルにおいて、「身体図式」が形成されている必要があるのです。
日常生活を送っていると、言語、視覚、体性感覚などを用いて様々な表層が用いられています。
そのため、身体図式→身体イメージ→運動イメージが作られる、というように、身体図式が非常に重要なことがわかると思います。
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身体図式が形成されるには、視覚と体性感覚が統合されることが必要になります。
具体的には、頭頂間溝において、体性感覚と一次視覚野から背側経路を経由して処理された視覚情報との統合が行われます。
なお、身体に関する感覚は一次体性感覚野（3、1、2野）で初めに情報処理が行われます。
3野：3a野：深部感覚情報
3b野：触覚情報
1野：複数の関節運動の統合、再現
2野：体性感覚全てを統合（運動感覚も処理される）
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身体図式や身体イメージ、運動イメージはどのように評価していけばよいでしょうか。
評価のカテゴリーと検査として、以下のようなものがあります（作業療法士の宮口先生が講義の中で示されていました）。
①身体図式
触覚検査
２点同時刺激
In-beetween-test
two point finger test
姿勢模倣テスト
通り抜けテスト
メンタルローテーション
CMI test
②身体概念、身体部位の知識
身体部位の名前当て
指示された身体部位を指差す
切り離された身体部位を使って人形を組み立てる
人物画（自己）
③身体象、身体サイズ
身体サイズの認知
身体部への関心度
人物画（自己）
body image questionnaire（日本語版はない？）
2点同時刺激
身体の２箇所を同時に刺激し、どの部位を触ったかを答える検査です。
例えば、顔（両側）、手（両側）、足（両側）、顔（右）と手（右）、顔（右）と手（左）などです。
In-beetween-test
セラピストが２本の指に触れ、その間にある指の数が何本かを答えさせます。
手指の順序性の知覚が必要になります。
two point finger test
セラピストが指に２箇所同時に触れ、それが同じ指なのか、異なる指なのかを答えさせます。
手指の識別能力が必要になります。
姿勢模倣テスト
南カリフォルニア感覚統合テストの姿勢模倣検査のようなものです。
セラピストが示した姿勢と同じ姿勢を行えるかを見ていきます。
これには、視覚イメージから体性感覚情報に変換する能力が必要になります。
メンタルローテーション
手を様々な角度から見て、「右手」か「左手」かなどを確認します。
CMIテスト（運動イメージの統御可能性テスト）
例えば、前を向いている状態から、
①右手を前に90°上げる
②頭を左に回旋させる
③足を右に50cm出す
このような指示を出し、最終的な姿勢がどのようになるかを、
・写真の中から選択させる
・自分で行わせる
というように行います。
身体部位の局在化や同定ができない症状です。
「肩を触ってください」などの質問に対し正しく反応することができません。
すなわち、口頭命令や指差しなどで問われている身体部位に対して、自己身体や他者身体、あるいは身体図上で指し示したり、同一部位を異なる対象間で再現することが困難になります。
臨床上遭遇する頻度はまれです。
身体部位の空間内配置の認識がうまく行えない状態をいいますが、身体部位の呼称やその役割の説明にも障害がおこるとの報告もあるようです。この場合、言語機能や知能低下なども考慮も入れて判断する必要があります。
身体部位失認が手指にのみ起こる症状です。
Gerstmann症候群の徴候に含まれています。
自分や他者の身体に関わる左右の定位が困難になる症状です。
上下、前後や、身体以外のものでは左右定位の障害はありません。
麻痺のある上（下）肢の状態に対する誤った認識がある症状です。
上（下）肢が不自然な位置にあったり、使用頻度が少ない、使用しないといった症状です。他者からの励ましにより修正が可能です。
半身喪失感（「手がなくなった」）、半身変容感（「膨れている」）、半身異物感（「熱い鉄の棒がついている」）、半身幻覚・妄想（「手がもう一本ある」）などがあります。
初めは日常生活上の動作観察により、身体部位の使用状況、頻度などについて確認していきます。その際のポイントとして、
①問題となる動作や言動があるか、またその内容
②問題がどのような状況でおこるか
③問題に対する自覚、認識はあるか
④問題に対する修正は可能か（どのような促しや介助が必要か）
などの点を考慮に入れます。
身体認知の障害がある方は、いかに挙げるような障害も併存している可能性があります。
身体機能面では運動障害、体性感覚障害、高次脳機能障害面では全般的な知能低下、失語による言語機能低下、注意障害、視知覚障害、半側空間無視、構成障害などです。
これらに対する検査も行いながら、全体像を把握していきます。
身体部位失認（手指失認）：
言語要素を含む検査
身体部位の名称を聞き、自分の体や他者の体の身体部位を指し示す。
言語要素を含まない検査
閉眼で触られた自分の体の部位を、他者の体で指し示す。
他者の身体部位に対応する自分の体の部位を指し示す。
人物画
人物画の採点法に関して、Macdonaldの方法があります。
| １. 身体部位全てが描かれていれば４点 １点：頭部 １点：体幹１点：正面像では両腕、横向きでは片腕 １点：正面像では両脚、横向きでは片脚２. 各部が適切な大きさであれば３点１点：頭部が体幹の半分以下か等しい１点：少なくとも片腕の長さが、体幹の２倍以上でも１/２以下でもない１点：少なくとも片脚が、体幹の２倍以上でも体幹以下でもない３. 立っている姿あるいは座っている姿が正しい姿勢で描かれていれば１点４. 体幹と四肢の関係が適切であれば２点１点：腕が体幹の上半分から出ている１点：脚が体幹の下半分から出ている |
正常では合計得点が１０点です。
手指失認では言語要素を含むのであれば、閉眼で２本の指に触れ、間に指が何本あるかを答えさせます。
言語要素を含まないのであれば、閉眼で触られた自分の手指を、他者の手指で指し示す、などがあります。
他にも、手指の描画も用います。
左右見当識障害：
簡便な検査として、Goodglass、Kaplanの検査があります。
| ２つの部分（対人的）
あなたの右手で私の右肩を指してください あなたの右手で私の左手を指してください あなたの左手で私の左手を指してください あなたの右手で私の左耳を指してください |
正反応１点、正しいがためらいがある0.5点 |
| ２つの部分（自分の体について）
左手で右耳に触ってください 右手で右目に触ってください 右手で左肩に触ってください 左手で左耳に触ってください |
閉眼でできたら１点、開眼0.5点 |
| １つの部分（対人的）
私の右手はどれですか 私の左肩はどれですか 私の左耳はどれですか 私の右目はどれですか |
正反応１点、正しいがためらいがある0.5点 |
| １つの部分（自分の体について）
あなたの右手はどれですか あなたの左目はどれですか あなたの左肩はどれですか あなたの右耳はどれですか |
閉眼でできたら１点、開眼0.5点 |
症状に対する自覚：
「何か困っている事はありませんか」
両手動作の観察と、謝りを訂正した際の反応：
「バンザイをしてください」、「はさみで紙を切ってください」、「上着をきてください」
これらの検査項目に対して、片麻痺に対する病態失認では、謝りを認めなかったり、無関心を示す場合があります。
半側無視であれば麻痺側の不使用がみられます。運動無視の場合、強い促しを行えば正常動作（正常に近い動作）が可能になる場合があります。
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先ほどの事から、身体図式の構築には視覚と体性感覚の統合が必要だということがわかりました。
目と手の協調性は視覚情報と体性感覚情報が統合されることで向上します。
私たちは、普段から様々な情報の統合・変換をすることで、日常生活を効率よくスムーズに送ることができています。
模倣動作は視覚情報から体性感覚情報に変換が行われることで遂行されます。
命令動作は聴覚情報から体性感覚情報に変換されることで遂行されます。
これらは、失行が見られる方にとって困難さを示すことがありますが、このように情報の統合や変換ができていないとうように考えると、訓練の捉え方にも変化があるかもしれません。
情報交換を考えると、他にも様々な例が考えられます。
ペンを見て、「これは何か」と答えさせる課題では、視覚情報から聴覚（言語）情報への変換になります。
体性感覚情報から視覚情報への変換課題としては、机の下に手を入れ本人が見えないようにし、セラピストがグー、チョキ、パーを作り絵を見せて選択させます。
体性感覚情報から言語情報への変換課題では、机の下に手を入れ本人が見えないようにし、セラピストがグー、チョキ、パーを作り、言葉によって答えさせます。
失行症において、宮口先生は、
４．頭頂間溝では，異種感覚入力により活性化されるニューロンの存在が指摘されており，この領域における感覚情報の情報変換のエラーが失行症に関連していると仮定されている．
５．失行症研究においては，運動イメージと失行症状との関連が指摘されている．そして，この運動イメージは異種感覚情報の情報変換によって生成される可能性がある．
宮口 英樹「失行症の治療は可能か」広大保健学ジャーナル，Vol.4 2004
としています。
運動イメージを作るにしても、身体図式が構築されている必要があります。
前途した評価により、どの要素が障害されているかを知り、また、どの情報において変換障害が生じているのかを把握することで、失行症の治療を行っていく必要があるといえます。
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麻痺した四肢への問いかけに対して、麻痺肢を自分のものと認めることはありませんが、積極的に自ら他人の手であるとの訴えもありません。
診断方法として、
１.検者は、患側の右側からアプローチする。まず、右上肢を持ち上げて、「これは何ですか？」と聞く。これに対して、患者は健常な右上肢を自分のものと正確に認知することが必要である。
２.次に、病巣と対側の左上肢を肘から持ち上げて、手と前腕を病巣と同側（右側）の半側空間に持ってくる。そして、再び「これは何ですか？」と聞く。その際、検者の手と前腕が患者の右半側空間に入らないように注意しなければならない。左上肢を自分のものと認知できない時、（言語性）身体失認と診断する。
３.左上肢の誤認として、妄想や作話がみられれば、それを記録する。
高次脳機能障害学 第２版 P179
がというようなものがあります。
行動観察では、一側の四肢が存在していないかのように振る舞う症状もあり、麻痺側の上肢をベッドや車椅子から垂らしていたり、放置していたりしても気にしないことが見てとれます。
麻痺がある上下肢（主に上肢、まれに下肢）に関して、それが自分のものではなく、他人のものだと訴えるような、妄想性の誤った認識がある症状のことを言います。
訴えとしては「他人の手が体に乗っているから重い」、「この腕は夫の（娘、看護師、医師など）手だ」と言ったりします。また自分とは無関係であり、非実在の人物の手と言う訴えが聞かれることもあります。
半側身体失認は行動観察によりその症状の存在を疑い、患者への質問により診断するという過程があることに対して、身体パラフレニアは患者自らの訴えとして聞かれます。
麻痺がある四肢に対して、独立した個体や、ペットやおもちゃのように見なして、名前やニックネームをつけて話しかけるような症状を言います。
麻痺のある上下肢に対して、嫌悪感を示す症状で、その四肢を毛布で隠したり、目を背けるような行動がみられることがあります。
また、それが「憎たらしい」、「死んだ人の腕だ」などと言うこともあります。極端になると、健側の手で麻痺のある腕を叩いたりします。
主に半側身体失認と身体パラフレニアですが、必ず片麻痺の存在があります。
また、他の無視症候群との関係でいうと、半側空間無視が合併していることがほぼ必ずみられます。
片麻痺に対する病態失認がほぼ同時に起こるという報告もありますが、病態失認のない半側身体失認や身体パラフレニアもあるようです。
必要条件では、位置感覚の障害の存在が挙げられますが、表在感覚や視野障害の関連性を乏しいと言われています。
位置感覚の障害や、半側空間無視がそれ単体で半側身体失認や身体パラフレニアを起こすことはありません。
しかし、関節位置覚の障害があると自分の身体の所属感を阻害することが考えられ、半側空間無視が身体外の表象を障害し、自分の身体の部位と外界の物との区別をあいまいにすることも考えられます。
また前頭葉の機能障害のため、自己と外界を区別する機能の障害や、作話が生じやすくなるなどにより半側身体失認や身体パラフレニアが生じる可能性があります。
前頭葉、側頭葉、頭頂葉を含む広い範囲の病巣で起こりやすいです。
身体失認は側頭・頭頂葉を含む他領域にわたる大病巣で起こるが、前頭葉内側の病巣が含まれることが重要と思われる。
また、眼窩前頭葉の機能障害が加わると、身体失認のみから身体パラフレニアになるという。
高次脳機能障害学 第２版 P181
というように、前頭葉を重視する報告もあるようです。
指示により健側で自分の身体の麻痺側を指し示したり、触ったりすることが困難な症状を言います。主に右半球損傷の急性期で見られ、半側空間無視を合併していることがほとんどです。
Bisiachらの診断方法として
①患者に左上肢を体幹の横に置いて背臥位をとらせ、検者は患者の右手をはっきりと示して「この手で反対側の手を触ってください」と指示します。
この指示に対する採点として
| スコア０ | 即座に標的（左手）に到達する |
| スコア１ | 躊躇と探索の後、到達する |
| スコア２ | 探索は中断され、標的（左手）に到達しない |
| スコア３ | 標的（左手）に向かう運動が生じない |
というようなものがあります。
麻痺側上下肢に対して非所属感があると、麻痺側の管理不足がみられます。
言語性の手がかりや動作の手順の言語化をしながら、管理を向上することが可能かもしれません。
しかし、妄想性誤認がある身体パラフレニアは改善しにくいと言われています。
麻痺側上肢を非麻痺側空間に持ってきても非所属感は改善しないことが多く、非所属感の原因と考えられる半側空間無視へのアプローチを行うことが有効になる場合もあるようです。
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