片麻痺者の治療において、「プレーシング」という言葉を聞いたことがあると思います。プレーシングとは日本語で「滞空保持」と訳されると思いますが、上肢や下肢を空間内で保持することをさします。これが治療に利用されるのですが、今回、プレーシングと治療的意義について、まとめていきたいと思います。
目次
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プレーシングは、元々ボバースコンセプトで使用される用語のようです。
私自身はプレーシング＝滞空保持と捉えていました。
ボバースコンセプトにおいては、主に評価として使用されるようで、分離運動と筋緊張の程度を把握するために用いられているようです。
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プレーシングを分離運動の評価として用いる場合を考えます。
上肢のプレーシングをする際に、
・肩90°屈曲位
・肘完全伸展
・前腕外回位
となっていれば、肩肘前腕においては分離運動が可能になっていると考えられます。
肩関節運動の分離が不十分であれば、
・肩屈曲運動と共に外転方向にも運動が生じる
・肩90°屈曲位での保持が不安定で動揺が大きい（出力の問題や肩甲帯の不安定性の影響も考慮）
などの現象が生じると思われます。
肩と肘の分離が不十分であれば、
・肩90°屈曲位に対し肘完全伸展位とならない（屈筋共同運動パターンの影響が大きい）
などの現象が生じると思われます。
肘と前腕の分離が不十分であれば、
・肘完全伸展位に対して前腕回外位とならない（伸展共同運動パターンの影響が大きい）
などの現象が生じると思われます。
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プレーシングを筋緊張の評価として用いる場合を考えます。
筋緊張の評価は、上肢の他動運動時の抵抗感を評価を行います。
・上肢下垂位から肩90°屈曲まで他動運動で持ち上げ、その際の抵抗感を評価する
・上肢下垂位から肩90°屈曲まで自動運動で持ち上げ、その際の運動の軌跡やスムーズさを評価する
この時、上図では筋緊張の違いによる筋活動の特徴を上げていますので、肩９０°屈曲位までの自動運動において筋収縮の「開始」「終了」「量」「スピード」がどのようになっているのかを把握します。
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空間を移動させた身体部位が支持基底面より外れると肢位を保持しようと、より全身的に筋活動が要求される。
http://www.pt-nagano.or.jp/contents/0past/h241211/h241108_p1.pdf
例えば背臥位で肩関節90°屈曲位にて保持しようとした場合、真上方向にプレーシングし続けるとします。
重力により左右、斜め方向へ腕が床に落ちようとすると、安定した肢位から不安定な肢位になるため、筋活動によってそれを保とうとします。
背臥位におけるプレーシングは、脳卒中片麻痺者での初期の上肢機能促通トレーニンングとして選択されることが多くあります。
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上肢のプレーシングでは、行う肢位により要求される筋活動が異なります。
上肢のプレーシング課題では、座位と臥位で一番ことなるのは、座位では僧帽筋上部繊維の筋活動が要求されますが、臥位では僧帽筋上部繊維の筋活動が要求されないことです。
片麻痺者の上肢挙上では努力的な動作となり僧帽筋上部繊維による代償運動が見られることが多くありますが、初期の訓練で運動学習や筋活動を高めるのに、努力的な収縮をあまり要求しないでよいのは臥位ということになります。
これらのことからわかるのは、同じ上肢のプレーシング角度でも座位と背臥位では筋活動に違いが生じるということです。
・僧帽筋上部繊維は、背臥位ではどの肩屈曲角度でも活動量は抑えられている
・三角筋前部繊維は背臥位では肩屈曲30°で最も筋活動が強い
・前鋸筋下部繊維は背臥位では肩屈曲30°で最も筋活動が強い
言い換えるなら、
・座位での上肢挙上動作において、僧帽筋の代償が強い方は背臥位でのトレーニングを行うことが有効かもしれない
・僧帽筋上部繊維の代償が少ないのであれば、座位で肩屈曲60°以上のプレーシングを行えば、三角筋前部繊維や前鋸筋下部繊維のトレーニングとしては有効かもしれない
・臥位で上肢プレーシングの練習を行うのであれば肩屈曲30°で行うことが有効かもしれない
ということになります。
背臥位では、主に大胸筋や前鋸筋の筋活動が高まります。
もちろん、三角筋前部繊維の筋活動も必要です。
脳卒中片麻痺者における上肢のプレーシング動作では、パターンとして水平外転方向や伸展方向に腕が落ちてくることが多いと思います。
水平外転方向（外側）に腕が落ちてくることに対しては、主に大胸筋の筋活動で内転方向にコントロールする必要があります。
腕が伸展方向に落ちてくることに対しては、三角筋前部繊維と前鋸筋の筋活動によりコントロールする必要があります。
なお、背臥位にて三角筋前部繊維や前鋸筋の筋活動を一番高めることができる肩関節の屈曲角度は、0°〜60°の範囲となっています。
90°〜120°ではほとんど筋活動はみられません。
そのため、初期ではプレースしやすい90°から始め、筋活動が高まってきたら、徐々に角度を下げていくことが望ましいといえます。
まずは側臥位上肢プレーシングにおける各筋活動を見ていきます。
側臥位では、プレーシングするのに必要な筋活動は主に三角筋となります。
もちろん、上腕骨の土台となる肩甲骨周囲筋の筋活動も要求されます。
しかし、背臥位での上肢プレーシングよりは明らかに側臥位の方が難易度は高くなります。
重力が常に床方向に働いているので、上肢を滞空保持するのにはかなりの筋活動が要求されます。
肩屈曲角0〜180°のどの角度においても、特に三角筋中・後部繊維は重力に対して水平外転方向に作用するために筋活動が要求されます。
僧帽筋の筋活動は、僧帽筋中部繊維の賦活が目的であれば肩外転30−90°での保持を行い、僧帽筋下部繊維であれば肩外転150°での保持を行うことが筋活動を促してくれることが期待できます。
腹臥位では、プレーシングするのに必要な筋活動は主に僧帽筋中部繊維となります。
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プレーシングは利用価値の高い上肢機能訓練となります。
上肢機能向上のために必要な要素と具体的方法を示していきたいと思います。
プレーシングを行う前には、肩甲骨の柔軟性を十分にして、特に肩甲骨外転、上方回旋方向への引き出しが行いやすくしておくことがポイントとなります。
背臥位におけるプレーシングでは、まず取り組みやすいのは肩90°屈曲位における運動です。
肩90°屈曲位では筋活動があまり必要なく、滞空保持しやすい挙上角度といえます。
一次運動野の障害により分離運動障害があると、肘伸展させる際に前腕が回内位となることがパターンとしてよく観察されます。
分離運動を促す視点としては前腕は回外位なので、回外位でプレーシングできるようにすることが大切です。
前腕回外位にてプレーシングができるのであれば、肘の屈伸を行なっていきます。
この肢位での肘屈伸では、上腕三頭筋の遠心性収縮と求心性収縮を促すことが可能です。
分離運動を促す視点としては、肘屈曲の際は前腕回内位、
肘伸展の際は前腕回外位で行います。
肩屈曲90°でのプレーシングが安定してきたら、例えばその場で肩で小さな円を描くなどして、ローテーターカフの収縮を促せるようにするのもひとつかと思います。
肩で円を描くことは、左右、斜めなど様々な方向に肩が動いているということであり、それをコントロールするのに筋活動でコントロールする必要があります。
前途しましたが、背臥位にて三角筋、前鋸筋の筋活動が一番高まるのは肩関節屈曲0〜60°の範囲です。
そのため、セラピストはその範囲でプレーシングまたは肩甲骨プロトラクションを行うことで筋出力向上が期待できます。
セラピストは目標物（自身の手）を示して、精一杯プロトラクションが行えるようにしたり、対象物（お手玉）などをつまみにいかせるようにします。
初期段階で全体的に筋出力が低い場合、肩90°屈曲位で前鋸筋の強化を行います。
「天井に向けてパンチするように」などと声かけしながら、肩甲骨プロトラクションを行います。
側臥位におけるプレーシングを選択する理由としては、三角筋の筋活動を高めたい場合や、座位での上肢活動の前の段階として選択される場合があると思います。
側臥位でのプレーシングやリーチング活動は、寝返り動作や起き上がり動作にも共通する所でもあります。
寝返りで体幹回旋を促したい場合、肩関節90°屈曲位での麻痺側上肢の肩甲骨プロトラクションを伴うリーチ動作から、肩120〜140°程度屈曲位にさらにリーチングすることで体幹の回旋を促すことが可能です。
背臥位でのプレーシングと同様に、目標物を設置することで、より筋活動を促しやすくなります。
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