今回、脳卒中ガイドライン（2015）から、エビデンスのある失行へのアプローチについてまとめていきたいと思います。

脳卒中ガイドライン（2015）とエビデンスから見た遂行機能障害へのアプローチ！

スポンサードサーチ

脳卒中治療ガイドラインについて知りたい方は

スポンサードサーチ

失行についてのおすすめ記事

• 失行をくまなく評価し、リハビリテーションアプローチにつなげる知識と方法！

スポンサードサーチ

脳卒中治療ガイドライン（2015）について

「脳卒中治療ガイドライン2015」では、
・脳卒中一般
・脳梗塞・TIA
・脳出血
・クモ膜下出血
・無症候性脳血管障害
・その他の脳血管障害
・リハビリテーション
について、内科的薬物治療のみではなく、外科的治療、急性期における全身管理、嚥下障害と栄養摂取、合併症予防、リハビリテーション、地域連携等の視点から述べられています。

また、各論文のエビデンスレベルが５段階で評価され、それをもとに下図のように推奨グレードが決定されています。

スポンサードサーチ

失行の臨床症状の捉え方についての復習

失行とは、脳が障害されることで、以前に学習されていた自らの意思による行為を行う能力が障害されることをさします。
失行患者では、ある行動や動作を行うと、正常の動作とは部分的に、もしくは全てが違うという特徴があります。
同じ動作でも出来るときとできない時があり、間違いが一定しているわけではありません。

失行ではないものとして、以下のものが挙げられます。
運動障害
運動麻痺麻痺、失調、不随意運動などがあると、動作ができなかったり、スムーズでなくぎこちないことが観察されます。
失語
理解の障害があると、指示通りに行えないことが観察されます。
失行は、失語症と合併して起こることがありますが、独立して起こることもあります。
認知の障害
視覚失認、触覚失認、視空間性障害（半側空間無視）があると、動作がうまく行えなくなります。
重度認知症、全般性注意障害・感覚、視覚フィードバックの障害も同様です。

臨床に即した失行の捉え方として、A-ONE（神経行動学的評価法）が大変参考になります。
A-ONEでは、失行を「観念性失行」と「運動性失行」に区別しています。
A-ONEにおいて、観念性失行は、

遂行のために必要な概念に関する神経モデルや表象の欠如により、遂行のために何が行わなければならないかを知ることができない。
対象物を使用することに関する知識の欠如。
活動の工程を順序立てること、あるいはお互いに関連して対象物を使用することにも相当する。
遂行の重要な工程を省く（理解困難は除外する）。

A-ONE認定評価者講習会資料

とあります。
このことから臨床場面では、
・道具を使って何をするかが分からない
・道具の不適切な使用
・作業工程の順序を間違える
・作業の連続性が中断する
・場面に応じて適切な道具を使用できない
などが見られることになります。

A-ONEにおいて運動性失行は、

運動感覚性の記憶パターンを利用することが困難であり、運動のプランニングと動作の順序立ての障害によって、考え方や課題の目的は理解しているにも関わらず目的のある動作を達成することができない。

A-ONE認定評価者講習会資料

とあります。
これは、観念運動失行と同じ意味で用いられています。
このことから臨床場面では、
・道具の把握パターンが異なる（持ち方）
・道具の使い方は正しいが、向きが異なる
・運動の質と出力に問題がある（ぎこちなさ、強弱）
・関節運動の協調性の低下（例：不自然に肘が上がっているなど）
・次の動作に円滑に移れない
などが見られます。

スポンサードサーチ

脳卒中ガイドライン（2015）と失行へのアプローチ！

どのような戦略が推奨されるか

失行に対しては、目標とする動作そのものの訓練であったり、障害の代償方法を獲得する訓練を行うように勧められています。

失行に対するエビデンスレベルの高いアプローチは？

失行に対するアプローチとしては、様々な取り組みがなされていますが、質の高いエビデンスが十分にあるというわけではありません。
目標とする動作や障害の代償方法を獲得するためのアプローチは、動作レベルを改善し、またその他の動作の動作レベルも改善するとの報告があります。

スポンサードサーチ

エビデンスレベルは高くはないが、臨床でよく用いられているアプローチのポイント

スポンサードサーチ

高次脳機能障害に対する介入でお悩みの方