人工全股関節置換術（THA）術後リハビリテーションとして、急性期から回復期の作業・理学療法を中心にまとめていきたいと思います。

人工全股関節置換術（THA）術後リハビリテーション-急性期から回復期の作業・理学療法を中心に-

THAに関連した記事

• 術後と可動域改善ストレッチの順序と方法-靴下・ズボン着脱、爪切りに繋げるために-
• 股関節障害とリハビリ！日常生活に必要な股関節可動域はどのくらい必要か？
• トレンデンブルグ・デュシャンヌ歩行の原因となる外転筋力と股関節内転可動域の関係性
• THAの脱臼（禁忌）肢位と日常生活動作（ADL）指導、リハビリテーション
• 両側THAにおける日常生活動作（ADL）指導と注意点
• 変形性股関節症に対する保存的治療とリハビリテーション-原因は？初期症状は？痛みは？ストレッチは？筋トレは？生活の工夫は？-

術後DVT（深部静脈血栓症）とリハビリテーション

DVT（深部静脈血栓症）の概要

• 人工股関節置換術では、術後のDVT予防が重要
• DVT
  ・静脈血のうっ滞、血流の緩徐、出血に対する防衛反応として血液凝固機能亢進などにより静脈内に血栓を生じ
  る
  ・高齢者、肥満、血栓症既往がある場合リスクが高くなる
  ・肺血栓塞栓症になると命の危険あり
• リハビリでの注意点
  ・リハビリ開始時に胸痛や呼吸苦がある場合、注意必要
  ・術前より、術後の足関節運動や早期離床を促せるよう説明

深部静脈血栓症（DVT）の臨床症状

• 深部静脈血栓症（DVT）では、その周囲に炎症を生じ、血管壁の肥厚や周囲の弁不全により逆流を呈する
• 臨床上では組織の炎症所見やうっ血症状が出現する
• 身体所見として、
  ・下肢の圧痕性浮腫
  ・圧痛
  ・側副静脈の表在化　を確認する
• Hommans signでは、術後の不動や荷重制限がもたらす下腿の軟部組織における柔軟性の低下による陽性に注意

DVT予防と足関節底背屈運動のポイント

• 足関節底背屈運動を行うと、筋肉の収縮・弛緩効果が得られる
• 安静時と比較し、大腿静脈の血流量が50%増加する
• 力強く足関節底背屈運動を行う
• 回数が多ければ多いほど血流量が増加する事を説明
  ⇨エビデンスはない
  意識づけのために説明が重要

DVT予防と弾性ストッキング装着のポイント

• 弾性ストッキング装着
  ・適度な圧力が加わる
  ・表在静脈の段階で滞っている血流を深部静脈まで届け、深部静脈の血流を増加させる
  ・皮膚上から静脈血管を圧迫することで、静脈血管径が狭くなり、逆流防止弁の本来の機能を促すことが期待で
  きる
  ⇨血液が心臓へと戻りやすくなる

• 適切なサイズのストッキングを準備する
• 術後の下肢浮腫が残存している場合、装着の延長を考慮する
• 皮膚トラブルに注意する
  ⇨糖尿病による感覚障害や白癬がある場合注意
• 脱臼肢位にならないように無理して履かない

術後褥瘡予防とリハビリテーション

褥瘡について

• 床ずれ（褥瘡）とは
  ・寝具や車いすなどと身体が接触する部分に外力(圧力 +ずれ力)が一定時間持続し、皮膚や皮下組織の血流が悪
  くなり、皮膚や軟部組織が壊死すること
• 床ずれ（褥瘡）の原因
  ・同じ部位(特に骨が突出している部位)への圧迫の継続が直接原因
  ・背上げや移乗などで身体がずれ落ちるときに生じるずれや摩擦、栄養不足や浮腫、痩せ、皮膚の不潔などは間
  接的な原因

術後褥瘡を予防するポイント

• 安静、体動制限
  ⇨可動性、活動性低下

• 自分で褥瘡予防できるように動けるか
• 褥瘡予防の重要性を説明
• 認知機能保たれていれば、術前より練習実施する
• 褥瘡リスク高い場合、体圧分散しやすいマットや頻回な体位変換を実施

術後褥瘡を予防するヒップアップ

• 脱臼を避けるヒップアップ方法
  ・股関節過伸展
  ⇨前方脱臼危険性高まる
  ・ベッドが水平な状態でヒップアップすると股関節過伸展となる
  ⇨ベッドギャッジアップ20-30°程度で行い除圧する
  その際患側膝を立てておく（膝屈曲）

腓骨神経麻痺とリハビリテーション

腓骨神経麻痺の概要

• 下腿外側から足背ならびに第5趾を除いた足趾背側にかけて感覚が障害され、しびれたり触った感じが鈍くなる
• 足関節と足趾が背屈できない
  ⇨下垂足（drop foot）

• 腓骨神経は脛骨神経の外側にある
• 腓骨小頭の圧迫で神経麻痺となる
• 下肢外旋位で圧迫されると生じやすい
  ⇨麻酔で筋緊張低下により下肢外旋位となりやすい
• 術中操作や血腫による圧迫でも生じる

腓骨神経麻痺の予防

• 患側下肢コントロール不良に対する環境設定
  ⇨クッションやタオルの利用で腓骨小頭の圧迫を避ける
• 膝蓋骨が真上を向いているか
• 弾性ストッキングのずれ等で腓骨小頭を圧迫していないか
• モニタリング
  ・母趾、足関節背屈
  ・母趾、示趾間の知覚異常
  ・下腿外側から足背のしびれ感や疼痛

術後脱臼予防とリハビリテーション

THAのアプローチ（侵入方法）の違い

• 後側方アプローチ
  大臀筋を分けて、短外旋筋群を大転子後方で切離して関節に到達する
• 前側方アプローチ
  大腿筋膜張筋の後縁で大腿筋膜を切開し、大腿筋膜張筋と中臀筋の間で侵入する
• 前方アプローチ
  大腿筋膜張筋と縫工筋、大腿直筋の間から股関節前方へ侵入する

THAと脱臼

• 脱臼発生率は約5%。多くは早期に発生し、術後3ヶ月（特に1ヶ月以内）が危ないため、注意が必要
• 前方アプローチでは前方脱臼が、後方アプローチでは後方脱臼が問題
• 設置角度の違いでは、後捻では後方脱臼、過前捻では前方脱臼が問題
• 脱臼肢位では、伸展・内転・外旋では前方脱臼、深屈曲では後方脱臼、屈曲・内旋（女座り）では後方脱臼が問題
• アプローチの違いによる脱臼率は、前方よりも後方の方が多い

前方脱臼

• 背臥位でベッドフラットな状態でヒップアップ
  ⇨股関節過伸展で前方脱臼
  ＊ギャッジアップ20-30°で患側膝を屈曲させて行い予防する
• 背臥位で患側と反対側にリーチし体幹回旋させる
  ⇨股関節伸展・外旋で前方脱臼
  ＊肩に制限がある場合、無理して体幹回旋させるため注意
  ＊「左のものは左手で」「右のものは右手で」と指導
  ＊ベッド周囲の環境調整も重要
• 歩行中後ろから呼びかけられた時に振り向く（患側と反対側に）
  ⇨股関節伸展・外旋で前方脱臼
  ＊骨盤後傾位で立位をとる場合、股関節過伸展しやすい

脱臼するとどうなるか

• 股関節に疼痛が生じる
• 膝関節、股関節を動かせない
• 足関節や足趾を動かすことはできる
• 脱臼側の下肢の短縮
  ・足関節や踵の位置を左右比較する

脱臼にどう対応するか

• 家で脱臼した場合
  ⇨患部を動かさないようにする
  救急車などで受診する

• X線検査により医師の脱臼を確認後、徒手整復する（場合により手術）
• すぐに整復できる状況でない場合、鎮痛薬を使用し楽に過ごせる体位をとる
• 基本は静脈麻酔。徒手整復不可の場合腰椎麻酔になるため食事を控える

THAと脚長差

脚長差

• 変形性股関節症では、関節の変形の進行とともに脚長差が生じることがある
  ⇨インソールや補高靴、補高スリッパで対応する

• 人工股関節全置換術により脚長差を補正することができる
• 術後の自覚的脚長差を感じることがある

自覚的脚長差が生じるメカニズム

• 手術による脚延長で脚長差は解消される
• 変形性股関節症による軟部組織（特に中臀筋、大腿筋膜張筋）の柔軟性低下（筋短縮）
  ⇨脚延長の際の伸張性に余裕がなくなる
  ⇨術側の骨盤が下制する

• 臥位、立位、歩行でも骨盤が下制する
• 自覚的脚長差が生じるメカニズム（骨盤の傾きの分だけ長く感じる）

自覚的脚長差へのアプローチ

• 術後の自覚的脚長差は術後2W程度で消失すると言われる
• その後の自覚的脚長差がある
  ⇨外転筋(主に中臀筋、大腿筋膜張筋)の柔軟性評価
  腰椎の可動性低下の評価
• 問題があればアプローチを行う

THAと関節可動域

関節可動域制限はなぜ生じるか

• 手術により関節拘縮の影響はなくなる
• 可動域制限の要因
  ・軟部組織の伸張性低下
  ・手術での脚延長による筋の静止張力の増大

• 脚長差解消により股関節周囲の軟部組織は引き延ばされる
• 手術による脚延長で外転筋（特に中臀筋、大腿筋膜張筋）の伸張性の余裕のなさは骨盤と大腿骨の距離が短くなる
  ⇨術側骨盤の下制（脚長差を感じやすい）
• 術側骨盤下制は股関節外転拘縮、術側骨盤挙上は内転拘縮が多い
  ⇨立位荷重下外転筋を伸張させる

関節可動域運動の注意点

• リラックスした状態で行う
• 制限因子の組織を考える
• 疼痛による防御性収縮に注意
• End feelの確認
• 骨盤固定により対象筋の伸張を確認
• 靴下着脱（開徘位）、歩行（股関節伸展）などに繋げる事を意識する

時期に応じたアプローチ

• まずは愛護的に動かす
• 疼痛が強い場合、動かすことにより過緊張状態になりやすい
  ⇨安楽な姿勢を検討
• 強い伸張は術創部や筋縫合部へのストレスとなる
  ⇨疼痛や緊張軽減に合わせて他動伸張範囲を大きくする

• 可動性が改善されれば、ADLに反映させる
• 大股歩行や自転車エルゴメーターの利用
• 端座位での体幹前傾（サンディング作業など）は股関節屈曲を促す

THAと支持性（筋力）

筋萎縮と筋力回復

• 萎縮しやすい筋肉
  ⇨末期の変形性股関節症では患側の大臀筋、内転筋、腸腰筋、大腿四頭筋、ハムストリングスが萎縮しやすい
• 術後の筋力の回復
  ⇨術後１年で非術側との差がなくなる
  健常者との比較では筋力、筋持久力低下がある
  退院後のトレーニングの重要性

OKCとCKC

• OKC：
  ・開放性運動連鎖。四肢の末端が自由に動く状態での運動
  ・単関節での運動に適しており、上肢の運動はほとんどがOKC
  ・神経系の賦活や多関節の複合的な使い方は学習できないが、目的とする筋にアプローチしやすい
• CKC：
  ・閉鎖性運動連鎖。四肢の末端が固定された状態での運動
  ・自重による負荷運動で多関節の動きに対応している
  ・四つ這い、スクワット、かかと上げ、ヒップアップ。共同的な筋収縮が起こり関節の動きを安定させる
  ・関節の圧迫力、筋肉の共同収縮により求心性受容器の活動が増加して神経系の賦活も促せる

筋力トレーニングの考え方

• OKC→CKCへ
• 疼痛や筋力の状態に合わせたメニューの選択
• 自動介助→自動運動→ゴムバンドでの抵抗運動→自重負荷運動
• 代償運動に注意
• SLR（下肢伸展挙上）、側臥位での外転運動は負荷が高い
  ⇨疼痛発生につながる（状態を見て導入）
  導入時には膝屈曲位とし負荷軽減or自動介助で実施

• OKCでは随意的に筋を収縮させて力を発揮させているのに対し、CKCでは無意識に筋を収縮させている
• CKCでの筋力発揮トレーニングを十分行わないと、OKCでの筋力がCKCでうまく働かなくなる
• スクワット、ランジ、段差昇降など⇨体幹前傾位で行う
  荷重時の股関節屈曲トルクへのコントロールを向上させる（大臀筋やハムストリングスの活動UPを狙う）

• 前方への重心移動は臀筋群の活動量を向上させる
• 重心位置に注意（正中位を取れるように）
  ⇨端座位でも意識させる

• 左右の筋出力の差をなくす
  ⇨自転車エルゴメーター
  ステッパー
• 左右交互に同じ程度の筋出力を発揮させることが可能

時期に応じた筋力へのアプローチ

• 疼痛が強い
  ⇨防御性収縮により関節運動をうまく行えない
  負荷の軽い運動から実施
• 術後は関節位置覚や関節運動時の求心性低下がある
  ⇨負荷が高いと代償を生じやすい
  運動範囲を調整する

• 支持性の回復に合わせて、立位での術側への重心移動を実施
• 補高も利用しながら荷重しやすいアライメント調整を行う

THAと協調性

協調性の要素

• 筋機能の３つの要素
  ・強さ（パワー、筋力）
  ・時間（反応時間）
  ・空間（組み合わせ）
• MMT（徒手筋力検査）は出力のみの評価
  ⇨日常生活動作の遂行には、関節の位置や運動方向など、適切な筋の選択と組み合わせ、反応時間と出力が協調
  的に必要

協調性（コーディネーションの７つ要素）

• 定位能力
  ⇨障害物や動いている物と自分の位置関係を空間的に把握する情報処理能力
• 変換能力
  ⇨状況変化に応じて、動きを切り替える予測能力
• 連結能力
  ⇨タイミングよく身体をスムーズに動かす能力
• 反応能力
  ⇨何かの合図に素早く的確な動作で反応する能力
• 識別能力
  ⇨手足や用具を視覚と連携させて調整する能力
• リズム能力
  ⇨リズムを作ったり、真似したり、タイミングをつかむ能力
• バランス能力
  ⇨身体バランスを維持し、崩れを素早く回復する能力

協調性の改善

• 代償パターンの改善と誤学習を防
• 関節可動域の改善、筋力や支持性を適切な動作能力として、安定して行える事が必要
• 股関節と骨盤、体幹等の協調的な筋収縮が必要
• 単関節運動から多関節運動へ

• 代償運動の例
  ・開排運動（股関節屈曲外転外旋）⇨骨盤回旋
  ・股関節外転⇨骨盤挙上
  ・股関節屈曲⇨骨盤後傾
  ・股関節伸展⇨腰椎前弯、骨盤前傾
• 運動の広がりが代償運動になる
  ⇨運動の広がりと逆方向の運動を行いながら股関節運動を行う

THAと姿勢

姿勢の影響

• 骨盤後傾、腰椎後弯
  ⇨大腿骨頭臼蓋被覆率（臼蓋が大腿骨頭にどの程度かぶさっているかを示した割合）が低下
  関節応力が集中し関節軟骨破壊につながる
• 骨盤前傾、腰椎前弯
  ⇨過剰になると進行させる原因になる
  過剰な骨盤前傾、腰椎前弯が続くと腰背部筋の柔軟性低下

⇨床リーチ(物を拾う)や起立で股関節過剰屈曲し大腿骨寛骨
臼インピンジメントによる関節唇損傷につながる

姿勢改善の考え方

• THA術後においても、各姿勢における腰椎・骨盤の状態を確認
• 座位や立位で重心位置は適切か
• 重心移動（前後左右）が適切に行え、立ち直り反応も生じるか
  ＊疼痛や荷重への不安も影響する

姿勢改善（骨盤後傾）アプローチ

• 猫背姿勢の方では、大胸筋、小胸筋などの前胸部の筋が短縮が多い
• 頭部が前方に変移しやすくなり、胸椎の後彎を強めてしまう
• 脊椎の後彎姿勢は腰背部筋の過剰使用につながり、腰背部痛の原因となる
• 前胸部の柔軟性を改善することが姿勢矯正には必要になる
• 僧帽筋中部や下部繊維の筋力低下があると、肩甲骨は外転、下方回旋方向に変移し、不良な姿勢アライメントにつながる
• この姿勢は、上半身の重心が前方に移動し、脊椎後彎しやすい
• ただし、前胸部の柔軟性がなく、緊張しているような状態では僧帽筋の筋機能は発揮されにくくなる
• 前胸部の柔軟性を獲得した上で、僧帽筋のトレーニングが行われる必要がある

姿勢改善（前傾姿勢）アプローチ

• 伸ばしたい筋肉
  ・股関節屈筋群
  ・股関節内旋筋群
  ・腰背筋群
• トレーニングしたい筋肉
  ⇨拮抗筋
  ・股関節伸筋群
  ・股関節外旋筋群
  ・腹筋群

姿勢改善（自覚的脚長差）アプローチ

• 手術による脚延長で脚長差は解消される
• 変形性股関節症による軟部組織（特に中臀筋、大腿筋膜張筋）の柔軟性低下（筋短縮）
  ⇨脚延長の際の伸張性に余裕がなくなる
  ⇨術側の骨盤が下制する

• 臥位、立位、歩行でも骨盤が下制する
• 自覚的脚長差が生じるメカニズム（骨盤の傾きの分だけ長く感じる）
• 自覚的脚長差を感じると、膝屈曲位で荷重する
  ⇨中臀筋、大腿筋膜張筋のストレッチ、反対側股関節内転の柔軟性向上
  ⇨対側の補高
• 側弯がある場合補高を行う可能性あり

THAと歩行

THAにおける歩行の特徴

• THAにより歩容の改善が図られる
• 術前と同様の歩行パターンに戻る可能性もある
• 左右対称、安全、効率的な歩行や歩容の獲得が必要
• THA後に転倒経験する方も多い（つまづいて前に転倒）
• THA後は股関節外転筋力低下により、健常者と比較して高い筋活動が必要
  ⇨疲れやすい
• 筋力に問題がないが跛行が残る
  ⇨体幹の問題(体幹側屈筋の伸張性低下)
  座位、立位でも患側の肩が下がっていないか、体幹側屈可動域に差が無いか確認

トレンデンブルグ歩行

• 前額面上で見られるアライメント異常
• 患側立脚期に遊脚側骨盤が下制する
• 患側股関節は内転し（健側股関節は外転）、腰部は患側へ側屈する
• 主な原因は中臀筋の機能低下
  ⇨術前の歩行パターンが影響（大腿骨頭上方偏位や支持効率の良いパターン）

• 手術後は脚延長し、外転トルクが発揮されやすい
• 荷重頻度向上で外転筋伸張されてくると跛行が生じる可能性あり
• 正常パターンの学習が必要（杖の使用などで）

トレンデンブルグ歩行に対するアプローチ

• 股関節外転可動域の獲得
• 代償のない筋出力の発揮（骨盤挙上が生じないように）
• 立位で骨盤傾斜をコントロール
  ⇨荷重の中で外転筋力を発揮できるようにする
• 健側股関節は外転する
  ⇨健側股関節内転の可動域獲得

• 左右の対称性をできるだけ作っていく
• 平行棒や杖を使用し良いアライメントでの歩行を学習する

逆トレンデンブルグ歩行

• 前額面上で見られるアライメント異常
• 患側立脚期に遊脚側骨盤が挙上する
• 患側股関節は外転する
• 外転拘縮の影響
• 患側骨盤下制（脚延長による）により相対的に股関節外転位をとる
• 自覚的脚長差による不十分な荷重不足

逆トレンデンブルグ歩行に対するアプローチ

• 外転筋ストレッチにより患側股関節内転の可動域を改善
• 患側内転位での荷重を学習する
• タンデム肢位により内転位での荷重練習
• 横歩行により内転位での荷重練習

股関節伸展不足

• 立脚後期に股関節伸展が不足する
• 立脚期の股関節伸展可動域の減少
  ⇨骨盤後方回旋・前傾、膝関節屈曲角度増大の代償
• 大腿筋膜張筋の伸張性不足による骨盤下制
  ⇨内転制限＋伸展制限
• 股関節屈曲モーメントに対する制動不足
  ⇨大臀筋、中臀筋の活動不足
• 大腿直筋の緊張が高い（疼痛あり）
  ⇨疼痛回避により股関節伸展不足
  ⇨腸腰筋の機能低下を大腿直筋が代償

歩行（股関節伸展不足）に対するアプローチ

• 伸展可動域の拡大
  ⇨腸腰筋、大腿筋膜張筋、中・小臀筋、大腿直筋、内転筋群
• 大臀筋・中臀筋の活動を高める
  ⇨患側ステップ肢位での荷重
  踵接地を意識(中臀筋の活動を高めやすい)させた前方への重心移動練習
• 腸腰筋の機能向上（伸展トルクに対して）
  ⇨臥位で腹圧を高めながら（骨盤の安定化）股関節屈伸運動

• トレッドミルの利用
• プッシュオフを弱めた歩行
  ⇨プッシュオフ増大は歩幅増加するが股関節運動は減少するため
  ⇨股関節伸展不足では、立脚終期以降に膝屈曲や足関節底屈を増加させることで歩幅を維持する