CO-OPアプローチは、本人が選んだ意味のある活動について、Goal–Plan–Do–Check、動的遂行分析、Guided Discoveryを用い、本人自身が問題と解決方法を発見できるよう支援する、作業遂行中心のアプローチです。
単に療法士が正しい方法を教えるのではなく、本人が方法を考え、実際に試し、結果を確認し、必要に応じてPlanを修正する過程を重視します。
ただし、Goal–Plan–Do–Checkを使ったり、患者さんへ質問したりするだけで、正式なCO-OPアプローチになるわけではありません。
CO-OPには、本人が選ぶ作業目標、動的遂行分析、認知方略、Guided Discovery、Enabling Principles、家族・重要他者の関与、構造化された介入形式という複数の構成要素があります。
この記事では、CO-OPアプローチの基本構造と、Goal–Plan–Do–Check、動的遂行分析、Guided DiscoveryをADL練習へ活かすための考え方を、リハビリテーション専門職向けに解説します。
続きを読む: CO-OPアプローチとは？Goal–Plan–Do–CheckをADL練習に活かす方法※本記事は、正式なCO-OP研修や実施マニュアルに代わるものではありません。CO-OPの構成要素を理解し、通常のADL練習を見直すための臨床解説です。正式なCO-OPとして実践するには、動的遂行分析、認知方略、Guided Discovery、Enabling Principlesなどを体系的に学ぶ必要があります。公式の無料入門コースも、実践能力を獲得する研修ではなく、基本概念を理解するためのものと位置づけられています。
目次
CO-OPは、Cognitive Orientation to daily Occupational Performanceの略称です。
本人が必要としている、またはできるようになりたい日常活動を目標に設定し、実際の活動遂行を観察しながら、本人と療法士が一緒に解決方法を探します。
CO-OPは、発達性協調運動症のある子どもを対象として開発されました。その後、脳卒中、外傷性脳損傷、脳性麻痺、パーキンソン病、高齢者など、対象を広げて研究・応用されています。
CO-OPで重視されるのは、「筋力を上げる」「注意力を改善する」といった心身機能だけではありません。
本人にとって意味のある、具体的な作業遂行を目標にします。
心身機能への介入が不要という意味ではありません。
まず本人が実現したい活動を明確にし、その活動を成功させるために必要な方法や条件を検討するのがCO-OPの基本です。
CO-OPには、主に次の4つの目的があります。
公式資料では、3番をgeneralization、4番をtransferとして区別しています。
練習した技能を、別の場所や条件でも使えることです。
たとえば、リハビリ室で練習した車椅子移乗を、病棟トイレや自宅でも行えるようになることです。
ある活動で学んだ問題解決方略を、練習していない新しい活動にも使うことです。
たとえば、トイレ移乗で身につけた「動き始める前に環境を確認する」という方略を、ベッド移乗や洗面、更衣にも使うことです。
一つの場所で動作が成功しただけでは、汎化や転移が生じたとは判断できません。
場所、物品、時間帯、支援者などの条件を変え、同じ技能や方略を再利用できるかを確認する必要があります。
CO-OPは、Goal–Plan–Do–Checkだけで構成されるものではありません。
公式には、次の7つの主要な構成要素が示されています。
| 構成要素 | 内容 |
|---|---|
| 本人が選ぶ作業目標 | 本人にとって重要で、達成したい活動を目標にする |
| 動的遂行分析 | 実際の遂行を観察し、遂行上の破綻を特定して優先順位をつける |
| 認知方略の使用 | Goal–Plan–Do–Checkと、個人・活動・状況に合った個別方略を使用する |
| Guided Discovery | 答えを一方的に与えず、質問やヒントで本人の発見を支援する |
| Enabling Principles | 学習、意欲、主体性、自立、汎化・転移を促す関わりを行う |
| 家族・重要他者の関与 | 生活場面での方略使用と汎化・転移を支援する |
| 構造化された介入形式 | 目標設定、ベースライン評価、介入、宿題、再評価を計画的に行う |
伝統的な形式では、介入前に3つの目標を設定してベースラインを評価し、初回にGoal–Plan–Do–Checkを導入します。
その後のセッションでは、Goal–Plan–Do–Check、動的遂行分析、Guided Discovery、Enabling Principlesを組み合わせ、本人に合った個別方略を発見します。
公式資料では、伝統的な形式は約45～60分の個別介入を10回行う構成とされていますが、対象者や提供方法に応じて、回数、集団形式、遠隔介入などの変更も行われています。
したがって、
目標を決めて、計画して、実行して、振り返ったからCO-OPを実施した
とは単純には言えません。
Goal–Plan–Do–Checkを、動的遂行分析、Guided Discovery、個別方略、汎化・転移の支援と組み合わせる必要があります。
Goal–Plan–Do–Checkは、CO-OPで用いられる全般的認知方略です。
特定の動作手順ではなく、さまざまな活動上の問題へ応用できる問題解決の枠組みです。
Goal：何をしたいか
Plan：どのように行うか
Do：実際に行う
Check：結果を確認する
最初に、本人が何をできるようになりたいのかを明確にします。
目標は、本人の希望と生活上の必要性を踏まえて決めます。
療法士だけが課題を決めると、本人が問題解決へ主体的に参加しにくくなります。
本人が目標を具体化しにくい場合には、写真、活動カード、実際の生活場面、家族からの情報などを使い、本人が選びやすい形へ調整します。
次に、Goalを達成するための方法を考えます。
Planは、決められた手順を暗唱させることではありません。
を具体化します。
たとえば、トイレでの下衣操作中にバランスを崩す場合、Planには次のような候補があります。
重要なのは、療法士が最初から唯一の正解を与えることではありません。
本人と一緒に「何を変えると成功しやすくなるか」を考え、本人が実行できるPlanへ落とし込みます。
Doでは、考えたPlanを実際の活動で試します。
療法士は、成功・失敗だけではなく、次の点を観察します。
Planどおりにできなかった場合も、すぐに「理解できていない」と判断してはいけません。
などの可能性を検討します。
Checkでは、単に「できましたか」と尋ねるだけでは不十分です。
次の点を本人と確認します。
Checkの目的は、失敗を反省させることではありません。
Planのどの部分を変えれば、次は成功しやすくなるか
を考えるための情報を得ることです。
「できなかった」という評価で終わらせず、次のPlanへつなげます。
動的遂行分析（Dynamic Performance Analysis：DPA）は、実際の活動を観察し、どの部分でどのような遂行上の破綻が生じているかを特定する観察方法です。
遂行上の破綻を明確にしたうえで、どの問題を優先して扱うかを検討し、技能獲得や目標達成に必要な方略を考えます。
DPAでは、「注意障害がある」「筋力が弱い」と最初から原因を決めつけず、まず実際の遂行がどのように崩れているかを具体化します。
ただし、DPAは心身機能評価を否定するものではありません。
臨床では、遂行上の問題を具体化した後、その問題に関係する可能性がある以下の要因を追加評価します。
DPAは、心身機能評価と対立するものではなく、何を追加評価すべきかを作業遂行から絞り込むための視点として使います。
遂行の前半に起きた小さな破綻が、その後の大きな失敗につながることがあります。
そのため、時系列上どこから遂行が崩れ始めたかを確認することは重要です。
しかし、DPAは必ず「最初に起きた破綻だけ」を介入対象にする方法ではありません。
次の要素を踏まえ、優先する問題を決めます。
たとえば、最初に軽い手順停滞があっても、後半の支持手の離脱が転倒につながるなら、安全上は支持手の問題を優先する場合があります。
一方、後半の下衣操作が失敗していても、原因が前半の車椅子位置や足部位置にあるなら、その環境設定を先に扱う必要があります。
Guided Discoveryは、療法士が答えを一方的に教えるのではなく、質問、ヒント、手がかり、環境設定、フィードバックを使い、本人が遂行上の問題と解決方法を発見できるように導く関わりです。
日本語では、「発見を導く関わり」「導かれた発見」などと表現できます。
Guided Discoveryの目的は、患者さんを困らせることでも、正解が出るまで質問し続けることでもありません。
本人が、
を考えられるように支援します。
公式資料では、Guided Discoveryの原則として次の4点が示されています。
「Ask, don’t tell」という原則だけを見ると、療法士は答えを教えてはいけないように感じるかもしれません。
しかし、CO-OPのEnabling Principlesには、必要に応じて以下の教育手段を使うことが含まれています。
つまり、Guided Discoveryと直接教授は完全な二者択一ではありません。
臨床では、本人の能力、課題難易度、安全性、学習段階に応じて使い分けます。
重要なのは、「療法士が答えを言わないこと」ではありません。
本人が参加できる範囲では問題解決へ参加してもらい、必要以上に療法士依存にしないこと
です。
安全上の注意
以下は、転倒、誤嚥、転落、脱臼などの重大な危険が切迫しておらず、療法士が安全を確保できる条件での声かけ例です。実際に膝折れが起きている、姿勢が崩れている、支持物から手が離れて転倒が予想される場合には、質問より先に身体支持、直接指示、動作中止を行います。
| 場面 | 直接指示 | Guided Discovery |
|---|---|---|
| ブレーキを確認していない | 「ブレーキをかけてください」 | 「立つ前に確認することはありますか？」 |
| 足位置が不適切 | 「右足を後ろへ引いてください」 | 「今の足の位置で立ちやすそうですか？」 |
| 左袖を見落とした | 「左袖を見てください」 | 「まだ確認していない場所はありますか？」 |
| 手順が止まった | 「次はズボンを上げます」 | 「Goalに近づくための次の工程は何ですか？」 |
| 方法がうまくいかなかった | 「次はこの方法で行いましょう」 | 「Planのどこを変えると、やりやすくなりそうですか？」 |
| 安全に支持できる模擬場面で下衣操作を検討する | 「片手で手すりを持ってください」 | 「安定して行うには、どこを支えにするとよさそうですか？」 |
直接指示は、その場で正しい動作を起こしやすいという利点があります。
一方で、療法士の指示がなくなると、同じ方法を再現できない場合があります。
Guided Discoveryでは、本人が問題解決へ参加します。ただし、質問を理解できない、問題に気づけない、作業記憶への負荷が高すぎる場合は、質問だけでは遂行が成立しません。
その場合は、問いかけを続けるのではなく、選択肢、視覚情報、実演、直接教授などへ切り替えます。
質問は、抽象的であればよいわけではありません。
「どうすればうまくいきますか？」だけでは、考える範囲が広すぎて答えられない場合があります。
本人の理解力と遂行状況に応じて、質問の範囲を調整します。
安全が確保されている場面で、必要に応じて使用します。
自由回答が難しい場合は、質問を段階づけます。
「どうすれば安定して下衣を上げられそうですか？」
「手の使い方と足の位置では、どちらを変えるとよさそうですか？」
「片手を手すりに残す方法と、いったん座る方法では、どちらを試しますか？」
写真や動画を見せて、
「二つの方法で違うところはどこですか？」
と確認します。
質問に答えられないことを、すぐに意欲や病識の問題と判断してはいけません。
を確認します。
以下は、正式なCO-OPプロトコルの要約ではありません。Goal–Plan–Do–Check、動的遂行分析、Guided Discoveryの考え方を、通常のADL練習へ取り入れやすいように整理した臨床フローです。
療法士側の課題だけでなく、本人が「できるようになりたい」と感じる活動を具体化します。
目標を選べない場合は、写真、生活歴、家族からの情報、実際の生活場面を用いて選択を支援します。
可能な範囲で、実際の物品、環境、動作順序、時間帯を用いて観察します。
模擬課題で成功しても、実際の生活環境では遂行が変わる可能性があります。
どこで何が起きているかを、観察できる行動として記述します。
そのうえで、安全性、本人のGoal、後続工程への影響、修正可能性を踏まえ、優先して扱う問題を決めます。
Goalを確認し、Planを一緒に考え、実際に試し、結果を振り返ります。
Planがうまくいかなかった場合は、本人の能力だけでなく、Planそのものや環境条件も見直します。
有効だった方法を、本人が再利用しやすい短い言葉にします。
方略は、本人、Goal、課題、環境に合わせて決めます。
同じ療法士、同じ場所、同じ物品でできただけでは、生活への汎化・転移が生じたとは判断できません。
へ少しずつ条件を広げ、同じ技能や方略を使えるか確認します。
「病棟トイレで、転ばずに自分でズボンを上げたい」
実際の動作を観察すると、立ち上がりは可能でした。
しかし、下衣を両手で一度に上げようとして手すりから両手を離し、後方へバランスを崩しました。
この場面で確認された遂行上の破綻は、
下衣を上げる際に、支持物から両手を離して姿勢が不安定になる
ことです。
実際に転倒が予想される場合は、療法士が身体を支持し、動作を中止します。
安全を確保した後、より安全な模擬場面や十分な介助下でPlanを検討します。
療法士が、
「安定してズボンを上げるには、手をどう使うとよさそうですか？」
と尋ねます。
本人が答えられない場合は、
「片手を手すりに残す方法と、途中で座る方法では、どちらを試しますか？」
と選択肢を提示します。
本人は、
「片手を手すりに残し、反対の手で少しずつ上げる」
というPlanを選びました。
療法士が転倒を防げる位置で身体を支持できるようにし、Planを試します。
途中で危険が生じた場合は、発見を待たずに動作を中止します。
終了後に、
と確認します。
次回は、衣服や環境、支援者を変え、同じ方略を使えるか再評価します。
CO-OPは、診断名だけで適応を決めるものではありません。
公式資料では、本人が次の能力を持つことが前提として挙げられています。
認知障害があること自体が一律の除外条件ではありませんが、問題解決から学び、次の機会に活かせる能力が必要です。
以下の調整例は、CO-OPの正式手順だけに基づくものではありません。
一般的な認知リハビリテーション、コミュニケーション支援、学習支援を組み合わせた臨床的な調整例です。
ただし、本人の遂行について話し合うこと自体が難しい場合、正式なCO-OPとしての適応は慎重に判断します。
セッション間で学習内容を保持できない場合は、エラーレス学習、外的補助具、環境固定、直接教授などを優先することもあります。
自由回答を求め続けず、選択肢、モデリング、段階的な手がかり、直接教授を使います。
CO-OP形式に固執せず、環境調整、外的補助具、介助方法の統一などを組み合わせます。
CO-OPに固有の禁忌というより、試行錯誤を許容できない状況では、Guided Discoveryより安全確保を優先します。
本人主体の問題解決と、安全確保を対立させてはいけません。
「見守りで可能」「声かけで実施」だけでは、本人が何を学び、どの程度自分で問題を解決できたかが分かりません。
次の点を記録します。
Goalは「病棟トイレで下衣を自力で上げる」。立位で両手を手すりから離し、後方動揺を認めたため身体支持を行った。安全確保後、支持手の使い方を優先課題として検討した。「安定して行うには手をどう使いますか」との問いには回答困難。片手支持と座位実施の二択を提示すると、片手支持を選択した。片手を手すりに残し、反対の手で下衣を左右交互に上げるPlanで再実施し、軽度動揺で完遂した。Checkでは「両手を離すと危ないため、片手ずつ行う」と説明できた。次回は異なる下衣と病棟スタッフ介入時に、同方略を再現できるか確認する。
CO-OPを、すべての患者やADLに確実な効果がある方法として説明するのは不正確です。
CO-OPの研究領域は広がっていますが、対象、病期、研究デザイン、アウトカムにはばらつきがあります。2016年のスコーピングレビューは、CO-OPに関する研究の範囲と特徴を整理したものであり、それ自体が有効性を確定するレビューではありません。
亜急性期脳卒中者を対象とした探索的ランダム化比較試験では、CO-OP群で本人が選んだ活動の遂行改善や、未訓練活動への転移が示唆されました。
ただし、探索的研究であり、結果を確定するには、より大規模な研究が必要とされています。
2024年の脳卒中成人を対象としたシステマティックレビューでは、CO-OPが作業遂行へ良い影響を与える可能性が示された一方、研究数と方法論上の限界から、確定的な結論には至れないとされています。
2025年に公表されたランダム化比較試験では、慢性期の後天性脳損傷者87人が、CO-OP群45人と通常作業療法群42人に割り付けられました。
介入直後には、訓練した目標と未訓練目標のCOPM遂行度・満足度で、CO-OP群の得点が通常作業療法群より有意に高くなりました。
一方、3か月後も群間差が維持されたのは訓練目標の遂行度と満足度であり、未訓練目標の群間差は有意ではありませんでした。また、遂行機能や地域統合に関する尺度では、明確な群間差はほとんど認められませんでした。
この結果から、CO-OPは本人が選んだ活動の遂行と満足度を支援する可能性がありますが、
とまでは言えません。
CO-OPでは、本人が選んだ意味のある活動の遂行改善や、未訓練活動への転移を示した研究があります。一方、対象、病期、研究数、介入方法には限界があり、すべての患者や活動に一律の効果があるとは言えません。Goal、認知・言語能力、安全性、介入忠実度、評価時期を踏まえて適用と効果を判断する必要があります。
CO-OPアプローチとマルチコンテキストアプローチは、どちらも認知方略や問題解決、汎化・転移を重視しますが、同じアプローチではありません。
両者には重なる部分がありますが、CO-OPにはGoal–Plan–Do–Check、動的遂行分析、本人が選ぶ作業目標、Guided Discoveryなどの固有の構造があります。
CO-OPは作業療法を背景に開発され、体系的な教育や研究も主に作業療法領域で行われています。
一方、Goal–Plan–Do–Checkや、本人主体の問題解決、方略の汎化・転移という考え方は、PT、ST、看護師などとのチーム支援にも参考になります。
ただし、CO-OPという正式なアプローチとして実施する場合は、7つの構成要素、動的遂行分析、Guided Discovery、Enabling Principles、介入形式を体系的に学ぶ必要があります。
なりません。
Guided Discoveryでは、療法士が実際の遂行を分析したうえで、本人が問題と解決方法を発見できるよう、質問、ヒント、環境、フィードバックを調整します。
目的のない質問を繰り返すと、患者さんの認知負荷を高めるだけです。
教えてよい場面もあります。
場合には、直接教授、モデリング、選択肢、身体介助が必要です。
療法士が常に答えを出し続けるのではなく、本人が問題解決へ参加できる部分を見極めることが重要です。
認知障害があるだけで一律に除外されるわけではありません。
ただし、本人がGoalを選べるか、Planと結果を比較できるか、経験を次回まで保持できるかを確認する必要があります。
これらが難しい場合は、CO-OP形式に固執せず、エラーレス学習、外的補助具、直接教授、環境調整などを優先します。
必ずしも、すべてを長い文章で説明させる必要はありません。
最初は療法士が枠組みを示し、紙、写真、チェック表などで支援します。
重要なのは、言葉を暗唱することではなく、
という問題解決の流れを活動に使えることです。
伝統的な形式では、約45～60分の個別介入を10回行う構成が示されています。
ただし、対象者、病期、提供場所、集団形式、遠隔介入などに応じた変更も行われています。
「10回行えば効果が出る」という意味ではありません。
Goalの達成状況、方略使用、汎化・転移、本人の負担、安全性を継続的に評価します。
CO-OPアプローチは、療法士が正しい動作を一方的に教えるだけでなく、本人が活動上の問題を見つけ、方法を考え、試し、結果を振り返ることを支援する作業遂行中心のアプローチです。
中心となる全般的認知方略は、
Goal → Plan → Do → Check
です。
ただし、Goal–Plan–Do–Checkを形式的に使うだけでは、正式なCO-OPにはなりません。
CO-OPでは、
ことが重要です。
また、Guided Discoveryは「答えを絶対に教えない方法」ではありません。
質問、ヒント、選択肢、実演、直接教授、環境調整を、本人の能力と安全性に合わせて使い分けます。
転倒、誤嚥、脱臼、転落などの危険がある場面では、本人の発見を待たず、安全確保を優先します。
CO-OPをADL練習へ取り入れる際には、療法士が話す量を減らすこと自体を目標にするのではなく、
本人が問題解決に参加できる範囲を、適切な支援のもとで少しずつ広げる
ことが重要です。