※本記事は医療従事者向けの教育情報です。腱板修復術後の装具期間、可動域制限、運動開始時期、荷重、ADL制限は、手術内容と主治医・術者の指示が最優先です。
患者さん・ご家族は、この記事をもとに自己判断で運動を開始・中止しないでください。急な痛み、動かしにくさの悪化、創部の発赤・腫れ・排液、手指の強いしびれ・冷感・色調変化、胸痛・息苦しさなどがある場合は、主治医・手術施設へ相談してください。症状が強い場合や全身症状を伴う場合は、救急受診も含めて判断が必要です。
腱板断裂術後のリハビリで「何が禁忌ですか」と聞かれたとき、全患者に共通する週数・角度・運動の一覧だけで答えるのは危険です。
同じ術後週数でも、修復した腱、断裂の大きさ、組織の状態、併施術、術者の方針によって、避ける動作や運動開始時期が変わるためです。
臨床では「禁忌」を一括りにせず、次の3つへ分けると判断しやすくなります。
この記事では、新人・若手療法士が腱板修復術後の進行・維持・後退をどう判断するか、具体例と記録例を含めて整理します。
術後リハ全体の段階やADLについては、親記事「腱板断裂術後のリハビリ｜週数だけで進めない評価・禁忌・ADL・段階的介入」も参照してください。
目次
腱板修復術後で最初に見るのは「術後何週か」だけではありません。次の順で確認します。
未許可なら実施しません。急変や合併症を疑う変化があれば中止・報告します。許可範囲内でも反応が悪ければ、同じ条件を維持するか、負荷を下げます。
術後リハの進め方には、次のような条件が影響します。
| 確認する要素 | 具体例 |
|---|---|
| 修復した腱 | 棘上筋、棘下筋、肩甲下筋など |
| 断裂の大きさ | 小断裂、中断裂、大断裂、広範囲断裂など |
| 修復した腱数 | 単腱修復か、複数腱修復か |
| 組織の状態 | 腱の退縮、脂肪変性、組織の脆弱性、修復時の張力など |
| 手術歴 | 初回修復か、再修復か |
| 併施術 | 上腕二頭筋腱固定術、関節唇処置、肩峰形成など |
| 患者因子 | 年齢、糖尿病、喫煙、BMI、活動量など |
| 術者指示 | 装具、可動域、荷重、自動運動、抵抗運動の制限 |
米国肩肘療法士協会のコンセンサスでは、修復組織を保護しながら、他動運動、自動運動、筋力強化へ段階的に進む考え方が示されています。ただし、その進行は断裂サイズ、修復した腱、組織の状態、患者因子などを考慮して判断されます。
一方で、早期・遅延リハを比較したレビューでは、プログラム、装具期間、運動開始時期に大きな違いがあります。早期運動で可動域回復が早い可能性や、再断裂リスクが明確に増えない可能性は示されていますが、断裂サイズ別・患者因子別に十分な結論を出せるほど単純ではありません。
そのため、本文では「早く動かすべき」という意味ではなく、術者指示と患者反応を確認しながら段階的に判断する、という意味で扱います。
Massachusetts General Brighamでも、小〜中断裂と大〜広範囲断裂で別の施設プロトコルが公開されています。これは同施設の手順をそのまま使うという意味ではなく、断裂条件によって注意事項や進行基準が変わることを示す例です。
「一般的にはこの時期」と考える前に、個別の手術情報と指示を確認します。
| 確認項目 | 確認する内容 |
|---|---|
| 手術情報 | 修復腱、断裂サイズ、腱数、再修復か |
| 併施術 | 二頭筋腱固定術、関節唇処置、肩峰形成など |
| 術者指示 | 装具、可動域、荷重、自動運動、抵抗運動 |
| 現在の段階 | 保護、PROM、AAROM、AROM、強化のどこか |
| 患者反応 | 安静時痛、夜間痛、創部、腫脹、神経血管症状 |
| 前回からの変化 | 自動運動、代償、ADL、運動後・翌日の反応 |
情報が不足している場合は、推測で新しい運動を追加しません。
この分類は、患者反応が良いか悪いかに関係なく、個別指示上まだ行わない動作です。
代表例としては、指示前の自動運動、抵抗運動、持ち上げ動作、術側上肢で身体を支える動作などがあります。ただし、どの動作がいつまで未許可かは、修復条件や併施術によって異なります。
運動名ではなく、実際に患者がどれだけ力を使うか、どの方向へ動かすか、荷重や急な収縮が生じるかを見ます。
術者から許可されている運動でも、患者反応が安定しなければ進行を見合わせます。
次のような場面では、すぐに進行せず、同じ条件で反応を確認します。
次の変化が軽度で一過性の場合は、姿勢、支持、レバー、範囲、回数、抵抗のいずれかを下げて再評価します。
ただし、突然の強い痛み、明らかな機能低下、創部異常、神経血管症状、発熱を伴う場合は、条件調整ではなく中止・報告を優先します。
条件を下げる場面の例は、次のような場合です。
これらは単独で再断裂を意味するものではありません。まず実施条件、当日のADL負荷、疼痛の出方、夜間・翌日反応を確認します。そのうえで、必要に応じて医療チームへ共有します。
次の変化では、運動の継続より安全確保と報告を優先します。
これらがある場合は、リハビリを中止し、安全な姿勢を確保したうえで、施設の緊急対応手順に従って医師・看護師へ速やかに報告します。
患者さんが自宅で同様の症状を認める場合は、主治医・手術施設へ連絡し、症状が強い場合や胸痛・息苦しさ・意識状態の変化などを伴う場合は、救急受診を検討します。
症状だけで再断裂や感染を確定せず、発生時刻、きっかけ、変化した機能、創部の状態、神経血管症状を共有して診察へつなげます。
保護段階で避けたいのは、許可前の肩自動運動、持ち上げ、術側支持、急な伸展や回旋などです。
装具を外してよい時間や場面も個別指示を確認します。
「肩を動かしていない」ように見えても、起立、寝返り、更衣、トイレ動作で術側へ荷重している場合があります。訓練室だけでなくADLを観察します。
他動運動が許可されても、強く終末域まで押すことが許可されたとは限りません。
避けたい判断は、次のようなものです。
測定肢位、支持、肩甲帯条件、疼痛、終末感、患者の筋活動を併記します。
腕が上がったことと、次段階へ進めることは同じではありません。
次のような場合は、進行よりも条件調整を優先します。
この場合は、姿勢、支持、レバー、範囲、回数を調整して再評価します。
強化開始が許可されても、抵抗、回数、速度、可動範囲を同時に上げると、何に反応したか分かりません。
一度に一つの条件を調整し、運動中、直後、夜間、翌日の反応を確認します。
EMG研究は運動中の筋活動を推定する参考になりますが、多くは健常肩を対象にした研究であり、術後修復腱にかかる負荷や再断裂しないことを直接証明するものではありません。
したがって、筋活動が低いと報告された運動でも、術者指示、疼痛、代償、夜間・翌日反応を合わせて判断します。
以下は、判断漏れを減らすための臨床フレームです。検証済み評価尺度ではなく、個別の術者指示、手術所見、施設方針を置き換えるものではありません。
許可されていない場合は実施しません。必要に応じて術者へ確認します。
許可されている場合は、Step 2へ進みます。
中止・報告サインがある場合は、運動を中止し、安全を確保して報告します。
中止・報告サインがない場合は、Step 3へ進みます。
症状や運動の質が不安定な場合は、姿勢、支持、レバー、範囲、回数、抵抗を下げます。
症状と運動の質が安定している場合は、Step 4へ進みます。
夜間・翌日反応が未確認の場合は、同じ条件を維持して確認します。
夜間痛や翌日の症状が増悪している場合は、前の条件へ戻すか、負荷を下げます。
夜間・翌日反応が安定している場合は、一つの条件だけ進めて再評価します。
| 反応 | 条件変更の例 | 再評価すること |
|---|---|---|
| 座位で代償が強い | 仰臥位へ変更 | 肩甲帯挙上、体幹代償、疼痛 |
| 腕を保持できない | 前腕を台やタオルで支持 | 運動軌道、介助量、疲労 |
| 長いレバーで痛む | 肘を曲げて短いレバーにする | 痛み、可動範囲、代償 |
| 反復で質が低下 | 回数を減らし休息を増やす | 何回まで質を保てるか |
| 翌日増悪する | 範囲・抵抗・回数のいずれかを戻す | 夜間痛、ADL、翌日の症状 |
条件変更で反応が改善しても、修復部の治癒が確認できたわけではありません。あくまで運動条件への反応として記録します。
術者指示は許可範囲内のPROMですが、座位で患者が肩をすくめ、自分で腕を持ち上げています。
この場合、「PROMができた」と記録せず、仰臥位で上肢を十分に支持し、短いレバーで、患者が自分で持ち上げない条件へ変更します。必要に応じて可動範囲を狭め、防御性収縮と代償が減るかを再評価します。
許可範囲を超えて押し込まず、測定値だけで進行を判断しないようにします。
自動運動は許可されており、訓練中の痛みは軽度でした。しかし、その夜に夜間痛が増えています。
訓練中の成功だけで進行せず、可動範囲、回数、姿勢、当日のADL負荷を確認します。前回条件へ戻すか、同じ条件を維持して再評価します。
急な機能低下や創部異常、神経血管症状を伴う場合は、条件調整ではなく中止・報告を優先します。
更衣自体は許可されていますが、かぶりシャツを脱ぐ際に術側で強く袖を引き、痛みが出ました。
「更衣は禁止」と一括りにせず、前開きでゆとりのある衣類、着るときは術側から、脱ぐときは非術側からなど、方法を調整します。
急な強い痛みや機能低下が続く場合は、運動を中止し、医療チームへ報告します。
術者指示上、肩関節自動運動は許可範囲内。座位自動挙上では肩甲帯挙上と体幹側屈が増加し、反復3回目から運動範囲が低下。仰臥位・前腕支持へ変更すると代償が軽減した。本日は負荷を進めず同条件を維持。夜間痛と翌日ADL反応を次回確認する。
移乗時にふらつき、術側上肢でベッドを支持。その直後から肩痛が増加し、前回可能だった自動運動が困難となった。運動を中止し、安全な姿勢を確保。発生時刻、支持状況、疼痛と機能変化を看護師・医師へ報告した。
「痛みあり」「リハ中止」だけで終わらせず、許可内容、実施条件、発生時刻、症状、機能変化、対応を残します。
手術からの週数だけで、できる運動が決まるわけではありません。治した腱や手術内容によって、装具を外してよい場面、動かしてよい範囲、力を入れてよい時期が変わります。
運動中だけでなく、今夜や明日に痛みが増えないかも確認します。急に強く痛んだ、動かしにくさが悪化した、傷が赤く腫れた、傷からの排液が増えた、手が冷たい、色が悪い、強くしびれるといった変化がある場合は、自己判断で運動を続けず、主治医・手術施設へ相談してください。
胸痛、息苦しさ、意識がぼんやりするなどの全身症状がある場合は、通常のリハビリ相談ではなく、救急受診も含めた対応が必要です。
痛みが少ないことだけでは判断できません。個別の許可、運動の質、創部、夜間・翌日反応を含めて確認します。
痛みがなくても、許可前の自動運動、抵抗運動、荷重動作を進めてよいとは限りません。
一律には決められません。修復腱、断裂サイズ、腱数、組織状態、併施術、術者方針によって異なります。
手術記録と個別指示を確認してください。
増加の程度、持続、他の症状、当日の運動・ADL負荷を確認します。
軽度で一過性であれば、負荷を維持または下げて再評価します。急な機能低下や創部異常、神経血管症状を伴う場合は中止して報告します。
痛みだけで再断裂とは判断できません。
発生状況、機能変化、創部や神経血管症状を確認し、必要な診察へつなげます。
負荷の大きさ、急な痛み、機能低下、症状の持続を確認します。
強い痛みや機能低下がある場合は運動を中止し、医療チームへ報告します。次回から衣類、手順、環境を調整します。
痛みがないことだけでは判断できません。
装具を外してよい時期や場面は、修復腱、断裂サイズ、併施術、術者方針によって異なります。入浴、更衣、睡眠、机上動作などで外してよいかは、個別指示を確認してください。
軽い痛みが一時的に出るだけで、すぐに再断裂を意味するわけではありません。
ただし、痛みが強くなる、夜間痛が増える、翌日まで悪化が続く、動かしにくさが明らかに悪化する場合は、負荷を進めず、条件を見直します。
急な強い痛みや機能低下を伴う場合は、運動を中止して医療チームへ報告します。
自己判断で運動を続けず、主治医・手術施設へ相談してください。
手指の冷感・色調変化、強いしびれ、創部の発赤・腫れ・排液、発熱、胸痛、息苦しさなどを伴う場合は、救急受診も含めて判断が必要です。
腱板断裂術後リハビリの禁忌は、全例共通の週数・角度・動作一覧では整理できません。
臨床では、次の3つを分けて考えます。
そのうえで、許可内容、中止・報告サイン、症状と運動の質、夜間・翌日反応の順に確認します。進める場合も、一度に一つの条件だけを変え、反応を再評価します。
術後リハ全体の段階、ADL、記録については、親記事「腱板断裂術後のリハビリ｜週数だけで進めない評価・禁忌・ADL・段階的介入」も参照してください。
※本記事は医療従事者向けの教育情報です。個別の装具期間、可動域制限、運動開始時期、荷重・復帰基準は、手術所見、術者指示、施設方針を優先してください。
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