失語症の方が目の前にいるときに、どのようにしてその方の症状の程度を把握すればよいでしょうか。失語症の検査には標準化されたものがいくつか存在します。自分が勤めている病院では言語聴覚士が検査を行っているのですが、作業療法士、その他の医療従事者も失語症の方とコミュニケーションをとるうえで全体像を把握することは重要です。そこで今回、失語症のスクリーニング検査の方法を文献を参考に整理していきたいと思います。

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目次

失語症の評価としてのスクリーニング検査の実際

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参考文献

生駒 一憲「CIAT(constraint-induced aphasia therapy)」CLINICAL NEUROSCIENCE Vol.35 no.5(2017-5)

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失語症の評価としてのスクリーニング検査の実際

発話の評価とスクリーニング検査

発話の評価では、流暢性、自発性、喚語困難、迂遠表現、錯語、文法構造、内容などの視点で見ていきます。

方法は発話を行うための様々な質問を通してスクリーニングしていきます。

①挨拶、調子を尋ねるなどから始め、氏名、住所、職業などを聞きます。ある程度会話可能であれば、状況を見ながら様々な質問など会話を行います。

氏名が言えない場合、先頭語のヒントを出してみたり、性を提示して「山田何さんですか」などと聞いてみます。

②数字を順番に数えられることもあるため、途中まで一緒に数え、その後の続きが言えるかを確認します。

③五十音で、「あいうえお」の続きが言えるかを確認します。

④発声がみられない場合、検者が口を動かして発音しながら、構音に対応した口の形を作れるか確認します。

 

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聴覚的理解

聴覚的理解では語の理解、簡単な文の理解、継時的・文法的理解の視点でみていきます。

①「目を閉じてください」に対し従命可能か確認します。この指示を理解できない場合、聴覚的理解は不可能な場合が多いです。

②閉眼ができた場合「ばんざいをしてください」の従命可能かを確認します。質問内容として、「口を開けてください」などは口腔顔面失行との障害の区別がつきにくいため検査としては不適切になります。

③ひとつの語の理解を見ます。「枕を指差してください」「鼻を触ってください」など、単一物品や身体部位の指示を確認します。

④物品を並べ、ひとつずつ物品名を与え、指示させます。

⑤③、④が可能であれば、二段階の従命として、「◯◯を指差してから、△△を指差してください」と命じ、両方可能か、一方のみ可能かを確認します。

⑥簡単な文の理解として、yes/noで答えられる質問をします。「男ですか、女ですか」「ここはホテルですか」などです。

⑦今までの評価で問題がない場合、継時的・文法的理解の評価をします。3つくらいのの物品を並べ、個々の物品の名称に従って指させるか確認します(触ったり手にとってよいことを告げておきます)。

「鉛筆と消しゴムに触ってください」、「鍵で鉛筆に触ってください」、「消しゴムに鍵で触ってください」などです。「◯◯に」が先に来る指示では正しく反応できないこともあります。

これらの指示が正答できた場合には、「鉛筆を消しゴムの反対側に置いてから、鍵を裏返してください」というような長い文章を与えてみます。

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呼称

①いくつかの物品をひとつずつ示して、「これは何ですか」と質問します。

よい反応が得られない場合、先頭語のヒントを出します。

日常物品が可能であれば聴診器などの物品の呼称も確認します。

②物品の呼称ができるが、言いたい言葉が出てこない場合、語想起について検査を行います。野菜の名前などをできるかぎりたくさん言ってもらいます。1分間で8〜10個が障害の有無の境界となります。

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復唱

復唱可能な長さ、構音の誤り、音韻性錯誤をみていきます。

①内容としては「まど」「つくえ」「国会議事堂」「今日は曇りのち晴れです」などです。

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読み、書字

①「時計」などの漢字単語とりんごなどの仮名単語、「目を閉じてください」などの短文の読が可能か確認します。

②新聞が読めるか確認します。

③氏名を書けるか確認します。氏名が書けない場合、他の書字も行えない場合が多いですが、仮名で書けないか確認します。氏名の書字が可能な場合、住所や単語、短文の書字も確認します。

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失語における聴覚的理解の評価の視点

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語音の認知

ひとつずつの音、または連続する音を正しく聞き取ることができない症状です。

復唱が正しくできる場合は語音認知が成立していると考えられ、少なくとも仮名1文字の書き取りができれば独立した語音の認知は可能と推定できる。

一方、復唱や書字が障害されている時には、語音が同じか違うかの異同弁別成績が認知の手がかりとなるが、語音認知が保たれているという判断はなかなか難しい。

語音の認知は、聴覚的理解の入り口であるので、その障害は語や文の理解も低下させる。ただし、語としてのまとまりや文脈が理解を助ける場合もある。

高次脳機能障害学 第2版 P26

 

語の理解

語の聞き取りについては可能と推定されるが、その意味がわからない症状です。

レベルは様々で、日常物品の名称を聞いても選択できないレベル、使用頻度の低い、または抽象語の理解が低いレベルもあります。

たとえ正答できても、時間がかかったり迷ったりする場合は異常とみなします。

検査方法としては、複数の物品や絵を提示して、聴覚的に聞き取った名称に当てはまるものを選択する方法が一般的です。ただし、この方法では聞いたものを選択する過程があるため、課題の理解が正しいか、他に課題遂行の阻害要因はないかという点に注意する必要があります。

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簡単な文の理解

失語では語の理解障害がある場合に、文の理解障害があるとは限りません。

「目を閉じてください」は文ですが、失語症の方の実行できる方も多いです。

またyes/noで答えるクローズな質問も、理解においては易しい課題になります。

クローズな質問に対して答えることができれば、失語症の方の意思を確認する手段となりえます。

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継時的・文法的理解

継時的・文法的内容を含む文を聞き、その内容に合った動作を行う課題を通してその理解度を検査します。

内容として、「◯◯を指してから、△△を指してください」<「◯◯で△△に触ってください」<「◯◯に△△で触ってください」の順に難易度が高くなります。他にも、「◯◯の上に」、「◯◯の逆側に」などの理解も把握できます。yes/noで答えられる文と、その長さが同程度でも、文の理解は難しくなります。

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呼称

物品、またはその絵を提示して名称を言えるかどうかを見ていきます。

表出に関わる何らかの問題があれば呼称障害の原因となりえます。

構音障害や音韻性錯語の影響も考慮し、喚語されているか判断する必要があります。

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復唱

復唱では表出に関わる何らかの問題があれば復唱障害の原因となりえます。

そのため構音障害や音韻性錯語の影響も考慮し、復唱が行えているかを判断します。

語音の認知が障害されても正確な復唱は行えません。

語や文の理解と復唱能力は必ず関連するわけではありません(乖離する場合あり)。

長い文章においては、聴覚的把持能力の影響も考慮に入れます。

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読み、書字

失語では読みと書字も障害を受けることがあります。

聴覚的理解と比較し漢字の意味理解が良好な場合や、発話障害があっても漢字で意味的に近い表現を行える場合もあります。

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失語における発話障害の理解と評価の視点

喚語困難

言いたい語が出てこない症状です。

「あの」「あれ」など指示代名詞が多くなるのが特徴です。

例えば、職業について尋ねると、「あれをやっていました。売ったり…」というような感じになります。

また、「お店ですか」と尋ねると、「そうです」といい、何の店か尋ねると「コップとか」と、適切な表現が出にくくなります。雑貨屋さんか確認すると、「そうです」と言います。

このように、得たい答えがわかるまでに時間を要するようになってしまいます。

喚語困難はほとんどの失語患者に見られ、軽症化しても残存します。

会話としては、発話が途切れ途切れになったような印象を受けます。

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錯語

発話での音、語の選択の誤りがある症状です。

音韻性錯語と語性錯誤があります。音韻性錯誤は「ボタン」を「ボバン」というように、音の選択を誤ります。

語性錯語は「時計」を「メガネ」のように語の選択を誤ります。

錯誤は誤りに自ら気づいて言い直す場合と、気づかずに会話を続ける場合があります。

日常的な決まり文句や対応においては、発話は滑らかになる場合が多くなります。

実在する語とは考えられない語の音の組み合わせを新造語と言います。

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文法構造

文での表出では、1語ずつしか発することができないレベルや、「猫がいる」のように数語からなるレベル、正常な長さの文のレベルというように、様々なものがあります。

正しい文法構造に則った語の並べ方ができているかを評価します。

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内容

発話の内容が正しく意味のあるものか、また状況に応じて適切なものかという視点です。

1語ずつでも適切な内容ができている場合もあれば、意味不明な語を多量に示す場合もあります。

失語に喚語困難がほとんどにみられる事を考えれば、内容が乏しいことが多くなります。

流暢性

普通の長さの文を滑らかに滞りなく、適切な抑揚を持って話す能力をいいます。

一般的には構音が明瞭、構音やプロソディ(発話のメロディー:強勢、高低、緩急)に異常がない、努力性がない、音韻実現にためらいがない、音韻のつながりが良好、文法が正しい、文として適切な長さをもっているという点が挙げられます。

発話の自発性が低下している場合は強い促しなどでまれにある程度の長さの文を話すような場合、非流暢は1語や短い文をポツリとしか話せない場合として捉えます。

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CADL(実用コミュニケーション能力検査)の概要と実施方法、結果の解釈

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CADL(実用コミュニケーション能力検査)の概要

CADL(communicative abilities in daily living:実用コミュニケーション能力検査)とは、日常的なコミュニケーション能力を評価するための方法です。

CADLは検査室内でロールプレイを用いて対象者のコミュニケーション能力を評価していきます。

CADLは標準化されており、検査は約1時間程度かかると言われています。

CADLは34の項目から構成されています。

この検査では、日常的な場面におけるコミュニケーション場面が課題となりますが、課題遂行には言語機能などのコミュニケーション能力だけではなく、視空間情報の処理や状況の理解、判断力、記憶機能や計算など様々な能力を総合した能力が要求される検査になっています。

CADLでは、どれだけ相手に伝えることができたかを5段階により評価していきます。

このとき、伝達方法は言語表出やジェスチャー、絵を書く、文字を書くなど様々な方法を用いてもよいことになっています。

 

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CADL(実用コミュニケーション能力検査)の実施方法

CADLの検査項目

CADLには、以下のような検査項目があります。

・挨拶
・メニュー注文
・早口の質問に対する聞き返し
・量の概念
・名前、年齢、住所を伝える
・受診の申込用紙の記入
・yes-noで自分の情報を伝える
・買い物での値段の判断、品物の選択
・サインを読む
・おつりの計算
・電話を受けメモをとる
・症状を伝える
・テレビ欄を読む
・出前の注文をする
・指示理解
・エレベーターの階を伝える
・切符を買う
・電話番号を調べる
・時間を伝える
・道を尋ねる
・聞いた時刻に時計を合わせる
・新聞を読む
・ラジオの天気予報を聞く
・薬を指定された分だけ読む

これれらの項目に対して、ロールプレイを用いながら評価を進めていきます。

 

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CADL(実用コミュニケーション能力検査)の結果の解釈

CADLでは、総得点から、実用的なコミュニケーション能力を

・全面援助が必要
・大半援助が必要
・一部援助が必要
・実用的なレベル
・自立レベル

に分けることができます。

これは、経時的な変化を追う際の指標にもなります。

また、検査中の様子から、対象者がコミュニケーションをとるためにどのような反応(戦略)を示すかも把握することができます。

反応(戦略)には、代償、聞き返し、自己修正、回避などがあります。

これらを通して、家庭的な場面だけでなく、社会的(職業復帰など)に向けての能力を把握することや、社会生活を送るために必要な訓練の要素を判断することも可能です。

失語症に対するアプローチは、機能障害の改善も有効ですが、能力障害を軽減するための代償手段(ジェスチャーや描画による伝達)や環境調整も重要になります。

CADLは、これらの要素を判断するための材料にもなります。

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失語症治療としてのCIATの概要と実施方法、注意点

失語症治療について

失語症治療では、脳卒中急性期では注意障害や記憶障害などの問題により、身体的疲労に加えて精神的疲労も大きいことから、集中した実施や多くの訓練量を確保することが困難なことがあります。

維持期では、集中した訓練が可能になりますが、脳卒中の回復程度は時間経過とともに低下してしまう現状があります。

維持期に十分訓練ができ、有効性のある治療法として、CIAT(constraint-induced aphasia therapy)が開発されました。

CIATはCI療法の概念を失語症に適応したもので、集中的な言語訓練を行います。

 

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CIAT(constraint-induced aphasia therapy)の概要

CIATではカードの絵合せゲームを失語症患者2〜3名に対し、セラピスト1名で行います。

カードの絵は16種類あり、カードの片面に1種類の絵が描かれてあり、同一の絵が描かれてるもの2枚を一組として、計32枚のカードを使用します。

①テーブル4辺に各1名のプレーヤーが座ります。
前方と両側に障壁を置き、他人のカードが見えないようにします。

②プレーヤーは1枚のカードを他人に見えないように取り上げます。
他のプレーヤー1人に話しかけ、目的の絵カードを要求します。

③話しかけられたプレーヤーは、その絵カードを持っているかを判断し、持っていればそのカードを要求したプレーヤーに渡します。
持っていなければ、はっきりと「持っていない」ことの返事をしなければなりません。

*コミュニケーションは話し言葉で行わなければならず、指差しやジャスチャーを用いてはなりません。
*CIATでおの拘束は話し言葉を患者に強制することになります。
*1日3〜4時間で10日間の集中訓練を行います。

カードの絵について

カードの絵は使用頻度の高い単語の絵、低い単語の絵、よく似た音の単語の絵を用います。

カードは白黒の絵や色違いの絵、複数の絵が描かれていたりします。

複雑な絵カードを使うと、より高度で複雑な言語的コミュニケーションを必要とします。

物の絵が色付きで描かれてる場合、物の名前と色を述べる必要があります。

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Shaping

はじめは絵を正確に表す言葉でなくても構いません。

徐々にShapingに則り、セラピストにより拘束されます。

プレーヤーの名前を「◯◯さん」と丁寧に呼ぶ。

絵に描かれている物の数をはっきりと言う。

1〜2語の発話だけでなく、構文を用いる(◯◯さん、⬜︎個の△をいただけますか)。

強化の随伴性

強化の随伴性とは、良い結果を得るための発語がどのようなものなのかを自分で学習することです。

これは、各患者の能力に合う発語レベルを維持することで高まります。

グループでの各レベルが様々であれば、レベルの低い患者では拘束条件のひとつに従えば目的のカードが得られ、レベルの高い患者では拘束条件がより満たされたときにのみ目的のカードが得られるようにします。

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コニュニケーションの量と質の評価:CAL(commnication activity log)

コニュニケーションの量と質を評価する方法のひとつに、CAL(commnication activity log)があります。

コミュニケーションの質(どれくらい上手くできるか)を
0点:できない
1点:大いに問題あり
2点:軽微な問題あり
3点:できるが必要最小限
4点:中等度できる
5点:うまくできる
で採点します。

評価項目:
1.親しい人とのコミュニケーション
2.親しい人の集団の中でのコミュニケーション
3.面識のない人とのコミュニケーション
4.面識のない人の集団の中でのコミュニケーション
5.公共の場所(事務所や郵便局など)でのコミュニケーション
6.電話でのコミュニケーション
7.ラジオやテレビのニュースの理解
8.新聞記事の内容の理解
9.メモを書き留める
10.簡単な算数の問題を解く
11.ストレスがかかる状況でのコミュニケーション
12.ストレスのない状況でのコミュニケーション
13.疲れたときのコミュニケーション
14.実際に起こったことを伝える
15.質問をする
16.質問に答える
17.批判や不満を口頭で述べる
18.批判に対し口頭で答える

コミュニケーションの量(どれくらいの頻度で行うか)を
0点:しない
1点:ほとんどしない
2点:まれに
3点:ときどき
4点:頻繁に
5点:非常に頻繁に
で評価します。

評価項目:
19.親しい人とのコミュニケーション
20.親しい人の集団の中でのコミュニケーション
21.面識のない人とのコミュニケーション
22.面識のない人の集団の中でのコミュニケーション
23.公共の場所(事務所や郵便局など)でのコミュニケーション
24.電話を使う
25.ラジオやテレビのニュースを聞く
26.新聞を読む
27.メモを書き留める
28.簡単な算数の問題を解く
29.ストレスがかかる状況でのコミュニケーション
30.ストレスのない状況でのコミュニケーション
31.疲れたときのコミュニケーション
32.実際に起こったことを伝える
33.質問をする
34.質問に答える
35.批判や不満を口頭で述べる
36.批判に対し口頭で答える

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失語症と服薬管理!動作遂行にはどのような要素が必要か!

服薬に必要な要素

服薬に必要な要素は以下のようなことが挙げられます。

・服薬の目的や必要性の理解
・薬の取り出し
・薬の切り離し
・薬を飲む
・薬の管理、保存(薬を種類別に分ける、忘れずに服薬する、指示通りの服薬、◯日分の薬など把握している、なくなる前に伝える、薬の内容や効能を知っている、お薬手帳を利用する)

服薬という大きな意味で捉えると、薬を飲むまでの動作面と薬を管理するという高次脳機能面に分けることができます。

失語症者は服薬の管理面で困難が生じやすく、そのあたりの能力を援助者は評価し、把握する必要があります。

 

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日常生活上での評価:時間管理

服薬管理において、時間通りに薬を飲めることは重要です。

日常生活上の評価としては、例えば、
・伝えておいた時間通りに訓練室に来ることができるか
・家族が面会に来る時間までに整容を済ませておくことができるか

などと、約束していた時間に合わせて行動ができるかどうかを課題設定として評価していきます。

評価:数字の概念

服薬管理において、数字を概念を把握しているかどうかは、決められた用量の薬を飲むことができるかということにつながります。

数字の概念を評価するには、以下のようなことを行います。

・数字を示し(カードなど)、それに合う数の物品(お手玉、おはじき)などを取り出す
・数字を示し(おはじきなど)、それに合う数の指を立てる
・数字を示し、出された物品と同じ数かどうか確かめる、修正する

このように、数の概念を評価していきますが、日常生活上でもジュースを買うのに必要な金額をの硬貨を出してもらったりすることで、ある程度の数字の概念が理解できているかを知ることができます。

 

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評価:日付の理解

服薬管理において、日付を理解できるということは、出された薬の量(何週間分、何日分など)を理解し、飲み忘れがないかの確認をすることにつながります。

日付の理解については、以下のような評価を行います。

・カレンダーを用意し、今日の日付を答える
・カレンダーを用意し、今日は何曜日かを答える

カレンダーを用意するのは、言語表出が難しい場合に指で指し示して答えるためです。

日付を指で指し示しても答えることができない場合、認知機能として見当識障害がある可能性があります。

評価:時計の概念の理解

私たちは普段からスケジュール管理として時計を利用しています。

服薬管理において、時計を利用できるということは、決められた時間に服薬できるということにつながります。

時計の概念の理解では、以下のような評価を行います。

・時計の文字盤を読み、時間が書かれているカードと一致させる
・時間が書かれているカードを見て文字盤の長針と短針を合わせる

これだけでも十分ですが、デジタル時計を使用したり、24時間での時間の読み方なども理解できているかを評価することもあります。

 

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対象者の能力に合わせた服薬管理を行う

以上のような能力が全て可能であれば服薬管理も問題ないかもしれませんが、対象者の状態は様々です。

その場合、服薬管理の方法を考える必要があります。

対象者が1回分に必要な薬を用意できなければ、必要な薬を一包化するなどの対応が必要になるかもしれません。

反復練習や環境設定、他者依頼などを通して、対象者のできるところは自分で行えるように援助していくことがポイントになります。

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