記憶障害の詳しすぎる評価法やリハビリテーションアプローチを紹介
失行をくまなく評価し、リハビリテーションアプローチにつなげる知識と方法！
高次脳機能障害と作業遂行上のエラーに対する支援とアプローチの例
前頭葉損傷（遂行機能障害）に対する評価と作業療法、リハビリテーションアプローチ
ゲルストマン症候群に対してはどのようなリハビリ（作業療法）を行うのか
２種類の保続とリハビリテーション！機能面とADLへのアプローチ
注意機能には様々な役割があり、それぞれが複雑な制御によって機能し合い、日常生活動作の遂行を可能にしています。今回、注意障害の評価と解釈、リハビリテーションの進め方について、文献を参考にまとめていきたいと思います。
目次
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平林 一,脳血管障害例における注意障害のリハビリテーション,失語症研究 18(2), 127-135, 1998
http://mrri.org/wp-content/uploads/2016/01/Mars-Japanese-Translation.pdfhttp://www.hs.hokudai.ac.jp/nr/wp-content/uploads/2015/09/manual.pdfhttps://www.jstage.jst.go.jp/article/hbfr/32/3/32_533/_pdf
中島 恵子「注意障害・遂行機能障害を改善させるには」Journal of CLINICAL RRHABILITATION Vol.26 No.3
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神経ピラミッドとは、前頭葉機能を基本とした高次脳機能を、土台（底辺）から順に
①神経疲労
②抑制と発動性
③注意力と集中力
④情報処理
⑤記憶
⑥論理的思考力と遂行機能
⑦自己の気づき
という階層的に分けており、より上の階層が働くためには、その下の階層がしっかり働いている必要があるということを示しています。
これに対応する高次脳機能障害としては
②無気力・脱抑制
③注意・集中力の低下
④情報の処理が遅い、正確に把握できない、脈絡なし、断片的
⑤記憶低下
⑥遂行機能低下
⑦病識欠如
などが挙げられます。
・神経疲労
無気力症では発動性の欠如、発想の欠如、無表情、無感動などがあります。
抑制困難症では衝動的、感情の調整が困難、ストレス耐性の低下、イライラ感、激怒、気性爆発、多動症などがあります。
警戒態勢ではある刺激に対し反応があるかを示し、神経系を賦活していくためには、この警戒態勢をまず上げていくことが必要になります。
覚醒レベルの評価では精神疾患（うつ病など）薬剤の影響も考慮する必要があります。
・注意力と集中力
選択的注意や配分性注意と、その注意を維持するための集中力の低下などがあります。
・情報処理
情報のスピードに対応しながら正確に受信し、相手に伝わるように発信する事に関わります。
・記憶
エピソードや予定を覚えていたりすることに関係します。
・論理的思考と遂行機能
言われた事や本の内容などをまとめたり、同類に分類するための「まとめ力」、様々な発想を思いついたり臨機応変に対応するための多様な発想力に関係があります。
遂行機能では、日常生活上のゴール設定、オーガナイズ（分類整理）、優先順位をつける、計画の立案、計画の実行、自己モニター（検証）、問題解決）に関係します。
・自己の気づき
自己の症状を知り、認識して、それぞれの症状に対する戦略を自ら使用する事で、生活を豊かにしていくために必要な事を理解する能力に関係します。
上の階層の、より高次なレベルでは自覚が生じやすいですが、より下の階層の、基礎的なレベルでは自覚が生じにくいです。
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方向性注意と全般性注意に分けられます。
方向性注意は空間に対して脳が有する注意の偏位的性質を指し、この障害により半側空間無視が生じます。
全般性注意では様々な分類があります。
Sohlbelgらによると
持続性注意：持続して、あるいは繰り返して行われる活動の間、一定の反応行動を持続させる能力
選択性注意：複数の刺激に対して、反応の促進や抑制を要求されるような認知機能を持続させる能力
転換性注意：異なった認知課題を交互に行う柔軟性を維持させる能力
分配性注意：いくつかの課題に同時に対処する能力
というように機能分類されています。
加藤によると、
注意の強度
①アラートネス・覚度
外界ないしは内的な些細な感覚信号に注意を向けることができ、無関係刺激を抑制し、適切な警戒態勢を維持できる能力
②持続性注意
ある一定の時間経過の中において、覚度を維持する能力
注意の選択性
①選択性注意
多くの刺激の中から、ただ一つの刺激に反応する能力
②分配性注意
２つ以上の刺激に交互ないし同時に注意を向ける能力
注意の制御
注意を向けるべき刺激の種類を柔軟かつ効率的に変換する、自らの注意の容量を踏まえて適切な注意の分配を行う、また課題の遂行において選択性注意を戦略的に使用する能力というように機能分類されています。
脳卒中後の約7〜8割に注意に関する機能低下があるといわれており、軽症例を見逃さないために、注意障害に対する知識と普段から注意障害がないかを疑う姿勢が必要になります。
注意障害の症状としては、「物事に注意を集中できない」、「落ち着きのなさ」、「課題を継続するのに促しが必要」、「すぐに他のことに注意がそれる」などがあり、日常生活において作業遂行の困難さにつながることがあります。
注意障害のどの要素が障害されるかにより症状は異なりますが、「集中力の低下」、「情報処理の低下」、「記憶力の低下」、「易疲労性」、「いらいらしやすい」、「頭痛やめまい」などの症状は共通してみられやすいです。
対象者が何かの作業遂行をする際、材料や道具を整然と配列しなおすだけで作業遂行がスムーズになる場合、選択性注意障害の可能性が高くなります。
作業を遂行しながら人と話すことができない、話し始めると作業が中断するという場合、分配性注意障害の可能性が高くなります。
作業中、相手に話しかけられても気づかない、調理の際やかんの湯が沸騰していることに気づかないような場合、転換性注意障害の可能性が高くなります。
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先ほども述べましたが、脳卒中患者の約７〜８割に何らかの注意障害を有していることを考えると、脳卒中患者全例においてできるだけ早期にスクリーニング検査を行うことが重要であるといえます。
臨床でよく用いられている検査は、MMSE（Mini-Mental State Examination）があります。
標準注意検査法（CAT）は、注意機能全般を評価することが可能で、７つの下位項目があり、年代ごとの標準値があります。
ADTは難聴や失語症に配慮する必要があり、VCTは視野や視力、眼球運動障害、半側空間無視がある場合、検査できない可能性もあります。
| 検査項目 | 目的 |
| Span（記憶範囲）
①Digit Span:数唱 |
単純な注意の範囲や強度を検討する検査、アラートネス、覚度に関する能力、短期記憶 |
| Cancellation and Detection Test（抹消・検出課題） ①Visual cancelation tasks:視覚性検出課題 ②Auditory detection test:聴覚性検出課題 |
聴覚、視覚を用いた選択性注意 |
| SDMT(Symbol Digit Modalities Test)
PASAT(Paced Auditory Serial Addition Task) MUT(Memory Updating Task:記憶更新課題) 上中下検査 |
注意の分配能力や変換能力、注意による認知機能の制御能力、ワーキングメモリ
上中下検査では葛藤条件の監視機能 |
| CPT(Continuous Performance Test) | 持続性注意 |
持続性注意検査
・CPT検査
・抹消試験
指定された文字や記号を抹消していきます。１つの抹消よりも、複数の抹消の方が困難となります。
選択性注意検査
・抹消試験
・Stroop test
文字の意味と文字の色という同時に目にする２つの情報が干渉し合います。
・Trail Making Test（A・B）
・上中下テスト
・PASAT
・聴覚性検出検査
転動性注意検査
・SDMT（Symbol Digit Modalities Test）
・Memory Updating Test（記憶更新検査）
配分性（容量）注意検査
・シリアル７（100から０までの連続減算）
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様々な動作場面において、性急な行動がみられたり、ゆっくりできない患者もいるかと思います。
食事場面でスプーンでおかずを口いっぱいになるまで運ぶようなこともしばしばみられ、現状に関係なく動作してしまうことが特徴的です。
このような現象は、Pacing障害により起こっていると考えられます。
Pacing障害は、右半球に起因し、特異的な注意行動の障害になります。
右頭頂葉損傷患者では、運動を企画するシステムと、実運動を照合することが難しくなり、運動行為が報告されなくなります。
そのため、予測と結果が照合できなくなり、Pacing障害が現れます。
その評価には一辺200㎜の正方形の線の上を、２分間でできるだけ遅くなぞってもらいます。
結果の解釈は、右手では359㎜左手369㎜未満を正常とされています。
食事場面でのPacing障害には、「スプーン何杯分で口の中がいっぱいになるか？」という問いに対し、予測した答えと実際の動作による照合をさせ、モニタリング機能を高めていきます。
ただし、かなりの反復により、モニタリング機能を高めていかなければなりません。
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日常生活観察による注意評価スケールは、ポンスフォードが頭部外傷の方を対象として開発した評価法です。
この評価スケールは日本語版に翻訳されています。
日常生活に関与する注意機能は能動的な要素を評価しており、机上検査で行うような注意機能は受動的な要素を評価しているといえます。
日常生活観察による注意評価スケールは14項目から構成されており、各項目ごとに下記の基準（5段階評価）に従って採点します。
まったく認められない：０点
時として認められる：１点
ときどき認められる２点
ほとんどいつも認められる：３点
絶えず認められる：４点
①眠そうで、活力（エネルギー）に欠けて見える
②すぐ疲れる
③動作がのろい
④言葉での反応がのろい
⑤頭脳的あるいは心理的な作業（例：計算）が遅い
⑥言われないと何も続けられない
⑦長時間（約15秒）宙をじっと見つめている
⑧１つのことに注意を集中するのが困難である
⑨すぐに注意散漫になる
⑩一度に２つ以上のことに注意を向けることができない
⑪注意をうまく向けられないため、間違いをおかす
⑫何かをする際に細かいことが抜けてしまう（誤る）
⑬落ち着きがない
⑭１つのことに長く（５分以上）集中して取り組める
＊③では、運動麻痺などにより身体的な影響がある場合には動作障害を除外します。
＊④では、失語症や認知症がある場合、それも含めて評価を行います。
各項目の採点を合計すると、0〜56点の範囲になります。
合計点が高いほど、注意障害が重度であることを表しています。
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MARS（Moss Attention Rating Scale）は脳外傷後の注意障害患者の行動スケールで、対象者の行動を観察して評価します。日本語版があります。
22 項目で構成され、各項目は5 段階で評価絵を行います。
「明らかに当てはまらない」＝1
「大部分で当てはまらない」＝2
「時には当てはまるが、時には当てはまらない」＝3
「大部分で当てはまる」＝4
「明らかに当てはまる」＝ 5
で採点されます。
項目には落ち着きのなさ / 注意散漫 (Restless/Distraction) 、開始 (Initiation) 、持続性 / 一貫性 (Sustained/Consistent) の3つのカテゴリーが存在し、各カテゴリーの得点として算出が可能です。
少なくとも 2 日間以上の観察から評価を行います。
全ての項目に対して採点します。 答えに確信がない場合、当てはまると思うものを選択します。
評価項目
1.何もしていない時には落ち着きがなく、そわそわしている
2.関連のない、または話題から外れたコメントを差し挟むことなく、会話を継続する
3.中断したり、集中力を失うことなく、数分間課題や会話を継続する
4.他にしなければならないこと、考えなければならないことがある時には、課題の遂行を中断する
5.課題に必要な物が、例え目に見え、手の届く範囲内にある場合でもそれを見落としてしまう
6.その日の早い時間、または休息後の作業能力が最もよい
7.他人とのコミュニケーションを開始する
8.促さないと、中断後、課題に戻らない
9.近づいてくる人の方を見る
10.中止するように言われた後も活動や反応を継続する
11.次のことを始めるために、スムーズに課題や段階を中断できる
12.現在の課題や会話ではなく、近くの会話に注意が向く
13.能力の範囲内にある課題に着手しない傾向にある
14.課題において数分後にスピードや正確性が低下するが、休憩後に改善する
15.類似した活動における作業能力が、日によって一貫しない
16.現在の活動を妨げる状況に気づかない（例：車椅子がテーブルに衝突する）
17.以前の話題や行動を保続する
18.自身の作業の結果における誤りに気づく
19.適切か否かにかかわらず）指示がなくても活動に着手する
20.自身に向けられた対象物に反応する
21.ゆっくりと指示が与えられた時、課題の遂行が改善する
22. 課題と関係のない近くにある物に触ったり、使い始めたりする
＊項目No1,4,5,6,8,10,12,13,14,15,16,17,21,22は逆の表現（逆転項目）になっており、「６−評定点」をMARSスコアとして用います。
| 因子 | 項目 | 因子合計 | 因子得点 |
| 落ち着きのなさ・注意緩慢 | 1,10,12,17,22 | /25 | /5 |
| 開始 | 7,13,19 | /15 | /5 |
| 持続性・一貫性 | 6,14,15 | /15 | /5 |
因子得点は因子合計÷項目数です。
全項目の合計点は得点は 22～110点の範囲をとなります。
得点が高いほど注意機能が良好なであることを示しています。
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注意障害の評価では、机上検査による評価と日常生活の観察による評価があります。
机上検査では聴覚性、視覚性の注意をCAT等を用いて検査します。
日常生活上の観察評価では、「脳損傷後の日常観察による注意評価スケール」があります。
注意は能動的でもあり持続的でもあります。注意が能動的に機能するには意識、意図が必要であり、「今日の予定をいつまでに終わらせる」というような遂行機能・記憶機能を働かせることに関わります。
注意を受動的に機能するには視覚的・聴覚的な選択性注意を働かせることに関わります。
能動的な注意の評価には後述する日常生活の観察評価を行い、受動的な注意の評価には神経心理学的評価を行います。
これらをリハビリテーション実施前に行い、リハ実施後の効果判定を行います。
その際、評価結果からどの機能の改善がどの認知過程の改善につながったのかを考察し、さらなる機能改善のためにリハビリテーションにつなげていきます。
注意は情報処理の第一段階であり、全ての精神神経活動の基盤となります。
また、注意障害があると、精神活動全ての段階に影響を及ぼします。
神経心理ピラミッドでは、注意機能は情報処理の第一段階であり、機能改善を目指す訓練は直接訓練が中心となります。
高次脳機能障害のリハビリテーションでは、自己の状況を理解・認識し、回復のために低下した機能を改善させ脳機能のネットワークを賦活することの必要性を認識することは難しい傾向にあります。
そのため、高次脳機能障害のリハビリテーションでは、どのように病識（自己モニタリング）を改善させるかということがリハビリテーション効果に大きく影響します。
自己モニタリングを改善させながらも、そのことで心理的な落ち込みや抑うつにならないための心理的支援も必要になります（機能回復と情動支援）。
リハビリテーションへの動機付けとしては、見通しのある適切な目標設定を行い、目標達成を意欲的に続けていけるような説明が重要となります。
前頭葉損傷では注意とワーキングメモリ、注意による認知や行動の制御が問題になります。
ワーキングメモリは注意の保持、注意集中、思考のコントロールを発揮する能力と捉えます。
話を聞きながらポイントをまとめる、情報をどの順番で伝えるか頭で整理しながら状況に応じて説明する、状況に即した行動をとる（抑制する）などを行うための知的能力を発揮させるための能力です。
ワーキングメモリは受動的・能動的どちらにも関与する能力であり、ワーキングメモリの入力には選択性注意が重要となります。また情報を一時的に保持し、操作するには注意の維持が必要となります。
注意機能の構成要素である「持続、選択、転換、同時処理」のための認知リハとしては、Sohlbergの特異的注意機能課題、APT（Attention Process Training）などがあります。
日常生活行動への介入としては、行動療法（生活動作の細分化と各行動を意識してできるようにする）、SST（目的に応じた行動や態度を身につける）があり、これらにより、行動や認知の抑制を再学習します。
また、特異的な注意機能訓練と、日常生活動作の訓練を同時並行的に実施することが有効とされています。
トレーニングを行う際には、目的や動機付けをはっきりと行い、情動支援も行いながら能動的に訓練できるようにする必要があります。
脳損傷後では神経疲労があるため、注意の持続力向上を目指すことも重要です。
机上課題では自己の注意力低下に対する認識を持つためのフィードバックや確認を徹底できるようにします。
フィードバックと確認を繰り返すことにより自己モニタリングを改善させ、選択性注意や注意の変換、同時処理と段階的に実施ししていきます。
課題の最初には「どのくらいできるか」「どのくらい時間がかかるか」を見積もらせ、実施後は感想とノートに結果を自ら記載させます。
前回と比較し何が改善しているか、どこに問題があるか（時間、ミスなど）を話し合い確認していきます。
課題実施において速度を意識すると結果がどうなるかの予測も行います。
予測→実施→結果→問題の確認→次回の問題と確認しながら進めます。
自己認識の階層においては、
自己認識の階層で「最下層の『知的気づき』（障害が何であるか知っており、それについて述べることができる）から、『体験的気づき』（自分の障害により経験される体験がその知識と結びつき、補償行動をとろうとする）段階、さらに起こりそうな問題を予測し予防する『予測的気づき』段階へと進んで行く
中島 恵子「注意障害・遂行機能障害を改善させるには」Journal of CLINICAL RRHABILITATION Vol.26 No.3
とあります。
前頭葉障害に対するリハビリテーション
⇨遂行機能障害リハ（GMT、自己教示法、問題解決訓練、TPM）
高次脳機能障害でアウェアネスどう評価し、どう高めるか
⇨効果を高める!高次脳機能障害のリハビリテーション-アウェアネス（病識・認識メタ認知）をどう評価し、どう高めるか-
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