脳卒中急性期のリハビリテーションでは、早期離床につなげていくことが大切だと言われています。その中で、対象者はまず座位の獲得を目指していくことで、活動能力の幅が格段に広がっていきます。今回、脳卒中急性期における座位訓練の進め方についてまとめていきたいと思います。
目次
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急性期リハビリと離床基準！車椅子以上までの流れと判断基準の確認！
早期離床のヒント！リハビリテーションにおける基準や指標は何か！リハビリテーションにおける痙攣、てんかんのリスク管理、注意事項！急性期脳卒中リハビリで気をつけたいペナンブラとリスク管理脳血管障害とリハビリテーションにおけるリスク管理のポイント！リハビリと血圧低下！どうすれば血圧は上がりやすいか、下がり過ぎたらどうするか！
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脳卒中のリハビリテーションを進めていく上で、まずはリスク管理を徹底して行う必要があります。
そのようなときに参考になるのが、ガイドラインです。
以下に、リスク管理を行う上で参考になる基準を示します。
積極的なリハを実施しない基準
・安静時脈拍40／分以下または120／分以上
・安静時収縮期血圧70mmHg以下または200mmHg以上
・安静時拡張期血圧120mmHg以上
・労作性狭心症の場合
・心房細動のある方で著しい徐脈または頻脈がある場合
・心筋梗塞発症直後で循環動態が不良な場合
・著しい不整脈がある場合
・安静時胸痛がある場合
・リハ実施前にすでに動悸・息切れ・胸痛のある場合
・座位でめまい冷や汗動悸などがある場合
・安静時体温が38度以上
・安静時酸素飽和度（SpO2）90%以下リハを中止する場合
・中等度以上の呼吸困難、めまい、嘔気、狭心痛、頭痛。強い疲労感などが出現した場合
・脈拍が140／分を超えた場合
・同時収縮期血圧が40mmHg以上または拡張期血圧が20mmHg以上上昇した場合
・頻呼吸（30回／分以上）、息切れが出現した場合
・運動により不整脈が増加した場合
・徐脈が出現した場合
・意識状態の悪化いったんリハを中止し回復を待って再開
・脈拍数が運動前の30%を超えた場合。ただし、2分間の安静で10%以下に戻らない時は以後のリハを中止するか、または極めて軽労作のものに切り替える
・脈拍が120／分を超えた場合
・1分間10回以上の期外収縮が出現した場合
・軽い動悸息切れが出現した場合リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン
また、アンダーソンの改訂基準も参考になります。
訓練を行わないほうがよい場合
・安静時脈拍120／分以上
・拡張期血圧120mmH以上
・収縮期血圧200mmHg以上
・動作時しばしば胸心痛がある
・心筋梗塞発作後1ヶ月以内
・心房細動以外の著しい不整脈
・安静時に動悸、息切れがある
途中で訓練を中止する場合
・運動中、中等度の呼吸困難が出現
・運動中、めまい、嘔気、胸心痛が出現
・運動中、脈拍が140／分以上となる
・運動中、1分間10回以上の不整脈が出現
・運動中、収縮期血圧40mmHg以上または拡張期血圧20mmHg以上上昇
途中で訓練を休ませて様子をみる場合
・脈拍数が運動前の30%以上増加
・脈拍数が120／分を超える
・1分間10回以下の不整脈の出現
・軽い息切れ、動悸の出現
これらはバイタルサインを測定しながら、基準と照らしああせて判断していくことになります。
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バイタルサインについては前途した基準を参考にしながらベッドサイドでのリハビリを進めていくことになります。
そして、訓練室でリハビリをするには、座位の耐久性も必要になります。
座位の耐久性訓練の目安としては、林田（1989）の基準が参考になります。
座位耐性訓練の基準
1.障害(意識障害,運動障害, ADLの障害) の進行が止まっていること
2.意識レベルが1桁であること
3.全身状態が安定していること
座位耐性訓練の試行基準
1.開始前,直後, 5分後, 15分後, 30分後に 血圧と脈拍を測定する
2. 30°, 45°, 60°,最高位(80°)の4段階とし, いずれも30分以上可能となったらつぎの段階に進む
3.まず1日2回,朝食･昼食時に施行し,安定したら食事ごととする
4.最高位で30分以上可能となったら車椅子座位訓練を開始する
座位耐性訓練中止の基準
1.血圧の低下が10mmHg以上の時は5分後の回復や自覚症状で判断, 30mmHg以上なら中止
2.脈拍の増加が開始前の30%以上,あるいは 120/分以上
3.起立性低低血圧症状(気分不良等)が見られた場合
意識レベルについては、JCSを用いることになります。JCSは以下の基準となっています。
| Ⅰ 刺激しなくても覚醒している状態（―桁で表現）
1 大体意識清明だが、今ひとつはっきりbない 2 見当識障害がある 3 自分の名前、生年月日がいえない |
| Ⅱ 刺激すると覚醒する状態−刺激をやめると眠り込む−（２桁で表現）
10普通の呼びかけで容易に開眼する |
| Ⅲ 刺激しても覚醒しない状態（３桁で表現） 100痛み刺激に対し、はらいのけるような動作をする 200痛み刺激で手足を動かしたり、顔をしかめる 300痛み刺激に反応しない |
このような客観的な症状と自覚的な症状を把握しながら、座位訓練が安全に進められているかどうかを確認していくことが大切になります。
ここで注意したいことがあります。
例えばくも膜下出血では、発症後４〜１４日以内に脳血管攣縮による脳梗塞のリスクが多くあることが知られています。
このような場合、座位訓練を進めるなかで、かなり血圧のコントロール（特に血圧低下は脳虚血や攣縮につながる）が大切になってくることがあります。
医師と血圧のコントロールをどの程度に設定するのかも確認しながらリハビリを進めていくことが大切になります。
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コメント失礼します。私も患者様の離床を促す際に上記を目安にすすめていくのですが
リハを中止する場合のところに
同時収縮期血圧が40mmHg以上または拡張期血圧が20mmHg以上上昇した場合と
座位耐性訓練中止の基準
1.血圧の低下が10mmHg以上の時は5分後の回復や自覚症状で判断, 30mmHg以上なら中止とあります。
離床の際にギャッチアップを段階的に実施し、上記のようにバイタルが変動した場合リハを中断するのは分かります。例えばギャッチ30°の時収縮期血圧100ｍｍHg、ギャッチ45°120ｍｍHg、ギャッチ60°140ｍｍHgと血圧が上昇した場合、結果的に見れば40ｍｍHg上昇したことになり中止と判断した方が良いのでしょうか。それともギャッチ間では20ｍｍHgの上昇なので続行と判断すべきでしょうか。