重度脳卒中片麻痺者においては、その状態に応じて、促通反復療法（川平法）やCI療法を用いることが理想的です。重度運動麻痺の場合、CI療法の適応にはなりにくく、まずは促通反復療法などで随意性を高めるようなアプローチが選択されると思います。そして、促通反復療法（川平法）に電気刺激を併用しながら実施することで、さらに効果が高まるとも言われています。今回、促通反復療法（川平法）で電気刺激を併用する場合に推奨されるパラメータ設定についてまとめていきたいと思います。
促通反復療法（川平法）で電気刺激を併用する場合に推奨されるパラメータ設定
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促通反復療法（川平法）の概要と治療プログラムについて
促通反復療法（川平法）の概要
重要な概念や紹介は様々な所で情報が得られるため、大雑把ですが重要な点を挙げていく事にします。
・再建・強化したい神経路にのみ興奮を繰り返し伝えることが重要。
・目的の運動を獲得するには患者の自動運動の反復が必要。
・運動前野や運動野の興奮性を高める：
タッピング、患肢注視（視覚）、聴覚、意志、意図、伸張反射、集中反復（１００回）
回復目標
- 罹病１ヶ月の場合、３ヶ月までの目標は
上肢：Ⅰ-Ⅱ→Ⅲ-Ⅳ、Ⅳ-Ⅴ→Ⅴ-Ⅵ、Ⅴ→Ⅵ
手指：Ⅰ-Ⅱ→Ⅲ-Ⅳ、Ⅳ-Ⅴ→Ⅵ、Ⅵ→それ以上
- 罹病3ヶ月以上の場合、数ヶ月後の目標は
上肢：Ⅰ-Ⅱ→Ⅱ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅳ→Ⅳ-Ⅴ、Ⅴ→Ⅵ
手指：Ⅰ-Ⅱ→Ⅱ-Ⅲ、Ⅲ→Ⅳ、Ⅳ-Ⅴ→Ⅴ-Ⅵ
- 個々の指の動きの回復は遅くても手指屈筋群の痙縮が強くならない場合回復の可能性あり
- 急速に痙縮が強まる例は回復悪い
治療プログラム（肩）
◯肩屈曲パターン５種類
①肩屈曲、外転
②側臥位での肩屈曲伸展
③肩屈曲
④肩屈曲・内転
⑤肩屈曲・外旋と肘屈曲と前腕回外の組み合わせ
◯stage別治療プログラム
Brs-stage 目標 パターン
Ⅰ・Ⅱ 共同運動誘発→分離運動 ①②
Ⅲ 分離運動（単純な関節運動） ③④
Ⅳ・Ⅴ 分離運動（共同運動とは逆の筋） ③④⑤
Ⅵ 分離運動（抗重力位での獲得） ②④⑤
◯その他の重要な要素
- 肩甲帯の随意性向上
- 屈曲（抵抗付き）：筋力
- 実用的にするために
①屈曲、内転、外旋で麻痺手が対側の耳・頭頂部へ
②①＋肘も顔の前まで挙上
③屈曲、外転、外旋、肘伸展で腕が耳に当たるくらいまでの伸展挙上
④肩90度で肩内旋の場合③を重点的に
治療プログラム（肘）
・初めは肩の動きを伴って良い（前鋸筋、三角筋後部）→肩の動きなしで
・肩９０度保持で肘伸展不可の場合、肩外転、伸展位で実施
治療プログラム（前腕）
・誘発困難な場合
回外：肩外転、屈曲
回内：肩内転、内旋、伸展
と組み合わせて行う（共同運動の利用）
・座位での回内困難な場合
臥位で顔の前で促通する（伸筋群の緊張が高まる）
治療プログラム（手指）
- 重度麻痺（指の屈曲なしorわずかに出る）
個々の手指屈曲（座位）
- 総指握り可能だが指伸展不可
個々の手指伸展（臥位）
特に母指、示指、中指
- 手指屈曲と伸展がある程度可能
個々の手指屈曲・伸展
- 促通直後の同時収縮（グーパー）は避ける
- 集団屈曲からの各指伸展は個々の指の屈曲より容易
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促通反復療法と電気刺激併用時のパラメータ設定
パラメータ設定について
促通反復療法と電気刺激を併用する場合におけるパラメータ設定について、以下に手順を述べていきます。
①運動を誘発させたい神経筋群に表面電極を貼り付ける
②パラメータ設定（周波数20Hz〜50Hz、パルス幅150〜250μsec）
③持続的に電気刺激を与えながら、自動運動or自動介助運動を行う
なぜ持続的な電気刺激が有効なのか
詳しくは、
Shimodozono M,Noma T,Matsumoto S,Miyata R,Etoh S,Kawahira K: Repetitive facilitative exercise under continuous electrical stimulation for severe arm impairment after subacute stroke: A randomized controlled pilot study. Brain inj. 28 (2): 203-210, 2014
を見てもらうと良いと思います。
この電気刺激併用での促通反復療法ですが、わずかに筋収縮が生じる程度（感覚閾値より大きく、運動閾値より小さい程度）に電気刺激を与えることで、運動を促通するための筋に対して、あらかじめ興奮性を高めておくことが可能になります。
刺激強度を低振幅，すなわちわずかに筋収縮を生じる程度の筋緊張として関節運動を生じるほどには強くしないところにある．
つまり，NMESによって他動的に”麻痺肢を動かすのではなく，標的とする末梢の神経筋をあらかじめ軽度興奮させておき，中枢からの興奮伝達がたとえ弱くても標的筋を駆動しやすくすることを目的としている.
下堂薗恵他「電気刺激と促通反復療法の併用効果」Jpn J Rehabil Med Vol.54 No.82017
電気刺激を併用することで、
・再建・強化したい神経路にのみ興奮を繰り返し伝えることが重要
・目的の運動を獲得するには患者の自動運動の反復が必要
・運動前野や運動野の興奮性を高める
という３点をさらに強化することにつながることになります。
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転職サイト利用のメリット
何らかの理由で転職をお考えの方に、管理人の経験を元に転職サイトの利用のメリットを説明します。
転職活動をする上で、大変なこととして、、、
仕事をしながら転職活動（求人情報）を探すのは手間がかかる
この一点に集約されるのではないでしょうか？（他にもあるかもしれませんが）
管理人は転職サイトを利用して現在の職場に転職しました。
コーディネーターの方とは主に電話やLINEを通してのコミュニケーションを中心として自分の求める条件に合う求人情報を探してもらいました。
日々臨床業務をこなしながら、パソコンやスマホで求人情報を探すというのは手間ですし、疲れます。
そういう意味では、転職サイト利用のメリットは大きいと考えています。
転職サイト利用のデメリット
デメリットとしては、転職サイトを通して転職すると、転職先の病院や施設は紹介料（転職者の年収の20-30%）を支払うことです。
これがなぜデメリットかというと、転職時の給与交渉において、給与を上げにくいということに繋がります。
それでも、病院や施設側が欲しいと思える人材である場合、給与交渉は行いやすくなるはずです。
そういった意味でも、紹介してもらった病院や施設のリハビリ科がどのような現状で、どのような人材が欲しいのかといった情報が、自分の持つ強みを活かせるかといった視点で転職活動を進めていくことが大切になります。
転職サイトは複数登録することも必要
転職サイトは複数登録しておくことが重要になるかもしれません。
それは、転職サイトによって求人情報の数に違いが生じることがあるからです。
せっかく転職サイトを利用するのであれば、できるだけ数多くの求人情報の中から自分の条件にあった求人情報を探せる方が良いはずです。
その分複数のコーディネーターの方と話をする必要がありますが、自分のこれからのキャリアや人生を形作っていく上では必要なことになります。
また、コーディネーターの方も人間ですから、それぞれ特性があります。
自分に合う合わないと言うこともありますから、そういった意味でも複数サイトの登録は大切かもしれません。
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ネット検索にある転職サイトの求人情報は表面上の情報です。
最新のものもあれば古い情報もあり、非公開情報もあります。
各病院や施設は、全ての求人情報サイトに登録する訳ではないので、複数登録する事で より多くの求人情報に触れる事ができます。
管理人の経験上ですが、まずは興味本位で登録するのもありかなと思います。
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転職理由は人それぞれですが、満足できる転職になるように願っています。
管理人の転職経験については以下の記事を参照してください。
「作業療法士になるには」「なった後のキャリア形成」、「働きがい、給与、転職、仕事の本音」まるわかり辞典
転職サイト一覧（求人情報（非公開情報を含む）を見るには各転職サイトに移動し、無料登録する必要があります）
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