高次脳機能障害の中で、動作の順序を間違えたり、ペースが速すぎて質的に問題がある(ペーシング)ような対象者に対するリハビリテーションの考え方について、文献を参考にまとめていきたいと思います。

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 高次脳機能障害で動作の順序の間違いやペースに問題がある場合のリハビリテーション

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文献

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組織化と順序立ての障害

組織化と順序立ての障害は、以下のように定義されます。

 自分の考えと適切に順序立てられた活動の工程とを系統立てることができないことに相当する。
活動の工程の適切なペーシング(タイミング)にも相当する。
観念性失行の1つの要素であるが、疾患の進行過程における障害の最初の兆候として、あるいは観念性の問題がなくなる最後の段階として単独に生じる可能性もある。

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順序立ては、出来事の適切な順序や進行、時間の中で計画や実施する能力といえます。
組織化と順序立てに障害があると、他の工程を始める前に1つの工程を終わらせない、歯磨きを早くしすぎて遂行が不十分などが日常生活上では観察されます。
また、動作の性急さとして、移乗時の乗り移りが危ないように感じるかもしれません。

この障害は、前頭前皮質の損傷により生じます。

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組織化と順序立ての障害に対する対応

組織化と順序立ての障害に対しては、日常課題を一連の流れとして行えるようにすることが大切です。
そのため、テープの録音や手がかりカードを用いて遂行を助けるように訓練をしていきます。
この際、聴覚的手がかりか視覚的手がかりどちらがよいかを評価していきます。

訓練初期は、活動の工程を少なくし、徐々に工程を増やすことで、持久力とより複雑な課題を行う能力を高めていきます。

家族への助言として、
・欲求不満や遂行上のエラーは、チェックリストなどの簡単な形式で書かれた段階的な指示により減らすことができる可能性がある
・写真や図表の使用が有効な可能性がある
・視覚的な手がかりは、言語的指示や身体の誘導と組み合わせるとさらに有効になる可能性がある
・頻繁な日課の課題の練習が、日常の活動の順序立てに役立つ可能性がある
などのことを、セラピストの評価をもとに伝えることが大切です。

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ペーシング(注意障害として)の問題とその対応

様々な動作場面において、性急な行動がみられたり、ゆっくりできない患者もいるかと思います。

食事場面でスプーンでおかずを口いっぱいになるまで運ぶようなこともしばしばみられ、現状に関係なく動作してしまうことが特徴的です。

このような現象は、Pacing障害により起こっていると考えられます。

Pacing障害は、右半球に起因し、特異的な注意行動の障害になります。

右頭頂葉損傷患者では、運動を企画するシステムと、実運動を照合することが難しくなり、運動行為が報告されなくなります。

そのため、予測と結果が照合できなくなり、Pacing障害が現れます。

その評価には一辺200㎜の正方形の線の上を、2分間でできるだけ遅くなぞってもらいます。

結果の解釈は、右手では359㎜左手369㎜未満を正常とされています。

食事場面でのPacing障害には、「スプーン何杯分で口の中がいっぱいになるか?」という問いに対し、予測した答えと実際の動作による照合をさせ、モニタリング機能を高めていきます。

ただし、かなりの反復により、モニタリング機能を高めていかなければなりません。

注意障害については以下の記事も参照してください。
注意障害の評価と解釈、リハビリテーションの進め方

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