今回、脳卒中ガイドライン（2015）から、エビデンスのある注意障害へのアプローチについてまとめていきたいと思います。
目次
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「脳卒中治療ガイドライン2015」では、
・脳卒中一般
・脳梗塞・TIA
・脳出血
・クモ膜下出血
・無症候性脳血管障害
・その他の脳血管障害
・リハビリテーション
について、内科的薬物治療のみではなく、外科的治療、急性期における全身管理、嚥下障害と栄養摂取、合併症予防、リハビリテーション、地域連携等の視点から述べられています。
また、各論文のエビデンスレベルが５段階で評価され、それをもとに下図のように推奨グレードが決定されています。
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「注意機能」とは、脳が多数の情報の中から認知すべき情報を処理する機能です。
選択性注意：
どの情報を処理すればいいのか？
何に意識を向けていいのか？→結果キョロキョロ
持続性注意：
情報処理を続けられるか？
常に意識を向けて意味付けする→結果ボーっとする（集中力がない）
転換性注意：
状況に合わせて必要な情報に切り替えていく
→結果執着する
分配性注意（ワーキングメモリ）：
いくつかの課題や作業を同時に行う際それぞれに注意を向けておく
→結果〜しながら〜できない
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注意障害に対してのアプローチとして、「タイムプレッシャーマネージメント」は、行うように強く勧められています。
また、注意機能に焦点を当てた機能訓練や、代償戦略は行うように勧められています。
機能訓練の日常生活への汎化には高いエビデンスはないとされています。
注意障害を軽減できるような環境設定は、十分な科学的根拠はありませんが、行うことを考慮しても良いとされています。
タイムプレッシャーマネージメントでは、脳損傷により情報処理速度の低下がみられる場合、行うべき作業を目の前にして、時間を十分に確保しておく工夫が必要になるという考え方をもとにして行われます。
「作業をするときに時間がかかる」「うまく事を処理するのに時間が必要である」といった事を自覚し、周囲の者に伝えられるようにし、気づきへの支援を行いながら、他の日常生活での行動においても適応できるように訓練をしていきます。
このような考え方が身につけることができると、注意障害があっても日常生活上のミスがすくなくなるとされています。
①誤反応と障害の気づき：自身の情報法処理の遅れ（＝精神活動の遅さ）と課題遂行においての関係性についての気づきを促す。
②タイムプレッシャーマネージメントの受容と獲得：
下記方略を使用し、その使用を促進させる。
1.目前の課題におけるタイムプレッシャーを認識する:
充分な時間がない状況で、同時におこなうべき２つ以上の課題がありますか?
そうであるならば第２段階へ、そうでなければ単にその課題をおこないなさい。
2.タイムプレッシャーをできるだけ避ける:
課題を始める前に、すべきことに関する短いプランを立てなさい 。
3.できるだけ速く、効果的にタイムプレッシャーを処理する
時間が足りなくなった場合におこなう緊急プランを立てなさい。
4.TPM方略を使用している間の自己モニタリングを促す
プランと緊急プランの準備ができましたか？では、それを適切に使用してみましょう。
③タイムプレッシャーメネージメント方略の適応と維持：
ラジオ音声などの妨害刺激がる条件下でTPM方略の適応を促します。
の３つの段階に沿って進めていきます。
APTは、障害のある注意機能のサブコンポーネントに対して、 訓練を特異的に繰り返し行い、その機能改善を図 ろうとするものです。
サブコンポーネントには４つに分類されています。
①sustained attention
持続してあるいは繰り返して行われる活動の間、 一定の反応行動を持続させる能力。
注意の維持機能を指します。
②selectiveattention
妨害的、拮抗的刺激を抑制し、標的目標に注意を集中して、行動や認知プロセスを維持させる能力。
選択的注意機能を指します。
③alternating attention
異なった認知課題を交互に行う際、刺激あるいは情報処理プロセスへの注意をシフトさせる能力。
注意の転換機能を指します。
④dividedattention
同時に2つ以上の課題に注意を向ける能力。
注意の配分機能を指します。
APTは、注意機能に特異的な効果を生じるトレーニングであり、様々な認知活動が、注意障害によって影響を受けていると考えられる場合に使用できるものです。
そのため、注意障害の評価が重要になります。
APTでは、訓練課題を用いて前途した４つの注意機能のうち、どの要素に問題があるのかを把握します。
その中で、正答率が50%程度の課題をトレーニング課題に選択します。
個々の課題の正答率が85%以上になる、もしくは課題の遂行時間が開始当初の35%以下になるまで同一課題を繰り返します。
APTの訓練内容の例としては、以下の記事を参照してください。
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有料ですが、プリント課題を自主制作しました。
なんと、妨害シート付きです。
データはPDFまたはパワーポイントテンプレートとしてダウンロード可能です。
一度ご覧ください。
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これには、前途した代償戦略や環境設定が挙げられます。
代償戦略や環境設定の例としては、
・過剰に刺激する、もしくは注意散漫となる環境を避ける
・課題中、視覚的に注意をそらすものから顔をそむける
・人がいない時間帯に行動する
・戸棚や引き出しにラベルを貼る
・散らかった状態や視覚的に注意をそらすものを減らす
・自己教示法を用いる
・自分でペースを調整できる方法を教える
・情報の入力量を調整する
・２つ以上の課題を遂行している時に注意することを確認し、共有する
・感覚や視覚刺激を減らすための環境管理（ラジオやテレビの電源を切る、戸やカーテンを閉める、床・戸棚・冷蔵庫などは整理整頓されている）
・活動のための日々のチェック表を使用する
などが挙げられます。
前頭葉障害に対するリハビリテーション
⇨遂行機能障害リハ（GMT、自己教示法、問題解決訓練、TPM）
高次脳機能障害でアウェアネスどう評価し、どう高めるか
⇨効果を高める!高次脳機能障害のリハビリテーション-アウェアネス（病識・認識メタ認知）をどう評価し、どう高めるか-
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