ADLリハに認知リハの視点を取り入れる|高次脳機能障害の気づき・方略・般化支援

はじめに

「リハ室ではできるのに、病棟ではできない」

脳卒中や頭部外傷後のリハビリで、この言葉を聞いたことがある療法士は多いと思います。

リハ室では車椅子のブレーキを確認できる。
でも、病棟トイレでは忘れる。

更衣練習では麻痺側の袖を確認できる。
でも、入浴後の更衣では袖を通し忘れる。

検査上は大きな認知低下が目立たない。
でも、病棟生活では手順抜けや確認不足が多い。

本人は「大丈夫です」と言う。
けれど、実際には立ち上がりや方向転換で危ない。

こうした場面は、臨床ではよくあります。

この時、「注意してください」「左を見てください」「ブレーキをかけてください」と毎回指示するだけでは、本人が自分で気づく力や、別の場面で応用する力につながりにくいことがあります。

もちろん、安全のために直接指示や介助が必要な場面はあります。転倒しそうな時に、本人の気づきを待つ必要はありません。

ただ、毎回こちらが先に答えを出していると、患者さん自身が「どこで危なくなりやすいのか」「何を確認すればよいのか」を学ぶ機会が少なくなってしまいます。

そこで参考になるのが、Togliaらが提唱しているマルチコンテキストアプローチの考え方です。

本記事では、マルチコンテキストアプローチの考え方を参考にしながら、ADLリハの中に認知リハの視点をどう取り入れるかを整理します。

ここでいうADLリハとは、トイレ、更衣、整容、移乗、車椅子操作、服薬管理など、実際の生活に直結する動作練習を指します。

この記事は、公式のMCアプローチをそのまま再現するものではありません。あくまで、臨床でよく出会うADL上のつまずきに対して、患者さんが自分の失敗に気づき、方略を使い、病棟生活や自宅生活へ広げていくための実践的な整理として読んでください。

なお、本文で使う「般化」とは、リハ室で使えた工夫を、病棟や自宅など別の場面でも使えるようにすることを意味します。

この記事で分かること

この記事では、次の内容を整理します。

・ADLリハに認知リハの視点を取り入れる意味
・マルチコンテキストアプローチを参考にする理由
・検査結果をADLにどう翻訳するか
・対象になりやすい患者像
・この方法だけでは難しい患者像
・活動前、活動中、活動後の関わり方
・促しの段階づけ
・エラーを学習に変える方法
・トイレ、更衣、整容、車椅子操作、服薬管理での実践例
・病棟スタッフや家族との共有方法
・記録の書き方
・ADL場面での評価指標
・臨床でよくある疑問へのQ&A
・参考文献

1. 「できる」と「生活で使える」は違う

ADLリハに認知リハの視点を取り入れる時、まず押さえておきたいのは、「できる」と「生活で使える」は同じではないということです。

リハ室では、環境が整っています。

周囲の刺激は少ない。
療法士がそばにいる。
時間に余裕がある。
手順が分かりやすい。
危険な物が少ない。
声かけも統一されている。

一方、病棟や自宅では条件が変わります。

人の動きがある。
物音が多い。
疲れている時間帯がある。
トイレに急いでいる。
服や道具の位置が毎回少し違う。
看護師、介護士、家族など、関わる人によって声かけが変わる。

この環境差によって、リハ室ではできていた確認や手順が、病棟では抜けることがあります。

これは、単に「やる気がない」「分かっていない」と片づける話ではありません。

注意、記憶、遂行機能、半側空間無視、アウェアネス、疲労、環境刺激などが複雑に関係しています。

そのため、ADLリハでは、

「この人はできるか、できないか」

だけでなく、

「どの条件ならできるのか」
「どの条件で崩れるのか」
「どんな方略があれば使えるのか」
「その方略を別場面でも使えるのか」

まで見る必要があります。

2. 認知機能はADLの工程の中に現れる

認知機能は、検査室だけで完結しません。

注意障害は、TMTや抹消課題だけでなく、車椅子で病棟を移動する時にも出ます。

遂行機能障害は、FABだけでなく、更衣やトイレ動作の手順の中で目立ちます。

記憶障害は、単語再生だけでなく、服薬、予定確認、ナースコールの使い方に影響します。

半側空間無視は、BITだけでなく、左袖の通し忘れ、左ブレーキの確認不足、病棟移動中の左側接触として見えてきます。

アウェアネスの低下は、「大丈夫です」という発言と、実際の危険行動のズレとして表れます。

作業療法士として見るべきなのは、検査で何点だったかだけではありません。

その認知機能の問題が、生活のどの工程で、どのような形で、安全性や自立度に影響しているかです。

たとえば、トイレ動作でブレーキを忘れる患者さんがいたとします。

この時に見るべきことは、「ブレーキを忘れた」という結果だけではありません。

開始前に確認する習慣がないのか。
手順が多くなると注意が抜けるのか。
焦ると確認が飛ぶのか。
左側のブレーキだけ見落とすのか。
そもそも危険性に気づいていないのか。
声かけがあれば自分で修正できるのか。
病棟では環境が変わるため失敗しやすいのか。

このように工程を分けて見ると、同じ「ブレーキ忘れ」でも介入の方向性が変わります。

3. 検査結果をADLに翻訳する

検査結果は、ADL観察とつなげて初めて臨床的な意味を持ちます。

たとえば、注意障害があるから「注意訓練をしましょう」で終わるのではなく、どのADL場面で注意が抜けるのかまで確認します。

検査は入口です。

実際の生活でどう現れるかを見なければ、介入の的がずれます。

特に回復期では、「リハ室ではできるけれど病棟ではできない」という差がよくあります。これは能力の問題だけでなく、環境、疲労、時間帯、スタッフの声かけ、本人の焦りなどが影響します。

ADLリハに認知リハの視点を取り入れる時は、こうした生活上のズレを丁寧に見ていきます。

4. 現時点でのエビデンスをどう捉えるか

認知リハビリテーションの研究では、メタ認知方略、自己モニタリング、エラー認識、日常活動への般化などが重視されています。

Togliaらのマルチコンテキストアプローチは、複数の活動や環境で方略を使い、課題間の共通性に気づき、別場面へ応用することを重視する介入として整理されています。

一方で、脳卒中後の認知障害に対する作業療法の効果については、エビデンスがすべて強固に確立しているわけではありません。Cochraneレビューでも、ADL改善に対する効果は明確とまでは言い切れず、研究の質や介入内容のばらつきが課題とされています。

つまり、この方法を「必ずADLが改善する方法」として扱うのは適切ではありません。

臨床では、患者さんの状態、安全性、理解力、環境、病棟連携、家族支援を含めて、個別に使い方を考える必要があります。

ただし、検査室だけで終わらせず、生活場面の中で認知的つまずきを捉え、本人が使える方略を複数場面へ広げる視点は、作業療法の実践と相性がよいと感じます。

エビデンスの限界を理解しながら、臨床推論の枠組みとして活用するのが現実的です。

5. ADLリハに認知リハの視点を入れる基本コンセプト

ADLリハに認知リハの視点を入れる時に扱うのは、単なる動作の反復ではありません。

患者さんが活動の中で、

どこで失敗しやすいかを予測する。
活動中にズレや危険に気づく。
自分で修正方法を考える。
必要な方略を選ぶ。
同じ方略を別のADLや病棟生活へ応用する。

この流れを支援します。

たとえば、トイレ動作で「開始前にブレーキを確認する」という方略が使えたとします。

そこで終わりではありません。

同じ「開始前に確認する」という方略は、更衣、車椅子移乗、病棟移動、服薬管理にも応用できます。

このように、一つの課題で学んだ工夫を別の場面へ広げていくことが、マルチコンテキストアプローチの考え方と重なります。

ポイントは、患者さんに「考えさせること」そのものではありません。

生活の中で、自分に必要な確認や修正を少しずつ使えるようにすることです。

6. 対象となりやすい患者

この方法が向いているのは、ある程度こちらの問いかけを理解でき、活動後に簡単な振り返りができる患者さんです。

特に、次のような方では使いやすいです。

臨床でよくあるのは、病棟スタッフから「リハビリではできているのに、病棟では危ないです」と相談されるケースです。

この時に、単に「病棟でも同じようにやってください」と伝えるだけでは不十分です。

本人がどの場面で崩れやすいのか。
どの声かけなら気づけるのか。
どの方略なら病棟でも使えるのか。
スタッフが同じ関わり方をできているのか。

ここまで確認すると、リハ室での練習が生活場面につながりやすくなります。

7. この方法だけでは難しい患者

一方で、すべての患者さんにこの方法をそのまま使えるわけではありません。

質問を中心にした関わりは、患者さんの理解力、覚醒、言語機能、精神状態、安全性によっては負担になります。

注意したいのは、「質問すればメタ認知訓練になる」と考えすぎないことです。

患者さんが混乱している時に質問を重ねると、かえって不安や苛立ちにつながります。

重度の記憶障害がある方に「さっき言いましたよね」と確認を求めても、うまくいきません。この場合は、本人に思い出させるよりも、手順表や環境設定で失敗しにくい形を作る方が現実的です。

方法を患者さんに合わせて選ぶことが、臨床では欠かせません。

8. 1回のADL練習の基本フロー

ADL練習は、ただ始めて、できたかどうかを確認して終わりにしないようにします。

活動の前、中、後に分けて関わると、認知リハとして整理しやすくなります。

この流れを毎回すべて丁寧に行う必要はありません。

忙しい臨床では、1回のADL場面に使える時間も限られています。まずは、活動前に一つだけ確認する、活動後に一つだけ振り返る、という形でも構いません。

ADLを「介助する時間」だけにせず、「本人が自分の行動を学ぶ時間」に変えていくことがポイントです。

9. 活動前に使う質問

活動前には、いきなり動作を始めず、短く予測を入れます。

特に、毎回同じところで失敗する方には、活動前の予測が役立ちます。

基本の質問は、次のようなものです。

今日の動作で、どこが一番難しそうですか。
危なくなりやすい場面はどこですか。
始める前に確認することは何ですか。
失敗しないために、どんな工夫を使いますか。
途中で困ったら、どうしますか。

ただし、質問は一度にたくさん出さない方がよいです。

「どこが難しいですか。何に気をつけますか。どうしますか。危ない時はどうしますか」と続けて聞くと、患者さんは答えにくくなります。

まずは一つに絞ります。

たとえばトイレ動作なら、

「始める前に確認することは何でしたか」

この一言だけでも十分です。

トイレ動作での例

車椅子を止める位置はどこがよさそうですか。
ブレーキ、足台、手すりの確認は必要ですか。
ズボンを下ろす時に、どこが不安定になりそうですか。
ふらついた時はどうしますか。

更衣での例

どちらの袖から通すとやりやすいですか。
麻痺側を忘れないために、何を見ますか。
途中で服がねじれたら、どう確認しますか。
終わった後、どこを見れば確認できますか。

服薬管理での例

飲んだかどうかは、どこを見れば確認できますか。
朝の薬と夜の薬は、どう分けると分かりやすいですか。
飲み忘れた時に、誰へ確認しますか。
自宅ではどこに薬を置くと分かりやすいですか。

10. 活動中の関わり方

活動中は、すぐに答えを教えすぎないようにします。

ただし、安全を損なう場面では即時介入します。

ここは非常に大事です。

「本人に気づかせる」ことを優先しすぎて、転倒しそうな場面で待ってはいけません。危険がある時は、身体介助や直接指示を先に行い、安全が確保されてから振り返ります。

一方で、危険が少なく、本人が気づける可能性がある場面では、直接指示を少しだけガイド付き質問に変えてみます。

声かけを変えるだけで、患者さんの学習の質が変わります。

「ブレーキして」と言われてブレーキをかけるのと、「始める前に確認することは何だったか」と考えてブレーキに気づくのでは、次の場面へのつながり方が違います。

11. 促しの段階づけ

抽象的な質問では気づけない患者さんもいます。その場合は、少しずつ具体的な促しへ調整します。

目標は、レベル5や6をなくすことではありません。

必要な場面では、直接指示や身体介助を使います。

ただし、毎回レベル5でしか動けない状態から、レベル3、レベル2、レベル1で気づける場面が増えてくると、病棟生活や自宅生活へつながりやすくなります。

記録にも、「見守り」だけでなく、「どの促しで気づけたか」を残すと、次の介入が組み立てやすくなります。

12. エラー時の関わり

エラーは単なる失敗ではありません。

安全に扱える範囲であれば、エラーは学習材料になります。

たとえば、更衣で麻痺側の袖を通し忘れた時に、すぐ「左手が入っていません」と伝えると、修正はできます。

でも、そこで少しだけ本人に確認してもらうと、自己モニタリングの練習になります。

「今、着た感じに違和感はありますか」
「鏡で見ると、左右で違うところはありますか」
「次に同じことを防ぐには、どこを先に確認しますか」

このように声をかけると、単なるやり直しではなく、次回につながる振り返りになります。

エラー時に使いやすい質問

今、何が起きましたか。
予定と違ったところはどこですか。
どうすれば修正できますか。
次に同じことを防ぐには、何を先に確認しますか。

避けたい関わり

「違います。左手が通っていません。やり直してください」

これでも動作は修正できますが、本人が何に気づけばよかったのかが残りにくくなります。

使いやすい関わり

「今、着た感じに違和感はありますか」
「鏡で見ると、左右で違うところはありますか」
「次に同じことを防ぐには、どちらの袖から確認しますか」

ただし、本人が混乱している時や疲労が強い時は、振り返りを短くします。学習より安全と安心を優先する場面もあります。

13. 活動後の振り返り

活動後は、「できた」「できなかった」で終わらせないようにします。

特に回復期では、ADLが日々変化します。今日できたことが、明日も同じ条件でできるとは限りません。疲労、時間帯、病棟環境、声かけ、本人の焦りによって動作は変わります。

活動後には、短く自己評価を入れます。

予想と実際は同じでしたか。
一番うまくいったところはどこですか。
危なかったところはどこですか。
使えた工夫は何ですか。
次回も使う工夫は何ですか。
病棟生活でも使えそうですか。
自宅ではどの場面で使えそうですか。

ここでも、毎回すべて聞く必要はありません。

最初は、

「次も使えそうな工夫は何でしたか」

この一つだけでも十分です。

患者さんが自分の言葉で方略を言えるようになると、病棟スタッフや家族にも共有しやすくなります。

14. 般化を促す方法

この実践で最も大事なのは、1つの課題だけで終わらせないことです。

トイレで使えた工夫を、トイレだけの工夫にしない。
更衣で使えた確認方法を、更衣だけで終わらせない。
車椅子操作で使えたチェックを、病棟移動や自宅生活へつなげる。

この視点がないと、リハビリ室ではできるけれど病棟ではできない、という状態になりやすくなります。

例：左側確認の方略

声かけとしては、

「さっき食事で使った“左から確認する”方法は、車椅子でも使えますか」

のように、場面同士をつなぐ言葉が使えます。

この一言が、単なる課題練習を般化練習に変えます。

15. ADL別の実践例

ここからは、実際のADL場面に落とし込みます。

トイレ動作

トイレ動作は、認知的なつまずきがかなり出やすいADLです。

車椅子の位置、ブレーキ、足台、立ち上がり、方向転換、下衣操作、着座、後始末、再立位、下衣上げと、工程が多くなります。

しかも、転倒リスクが高い場面です。

トイレ動作では、質問で気づきを促す場面と、直接介入する場面の見極めが必要です。

特に立位で下衣操作をしている時にふらつきがある場合は、気づきを待つよりも安全確保を優先します。

更衣

更衣では、麻痺側の見落とし、服のねじれ、順序の混乱、焦りがよく見られます。

臨床では、「着られた」と本人が言っていても、袖がねじれていたり、麻痺側の肩が十分に通っていなかったりすることがあります。

その時に、すぐ直すのではなく、

「鏡で見ると、左右で違うところはありますか」

と確認してもらうと、自己評価の練習になります。

整容

整容は、一見簡単そうに見えますが、注意・順序・終了判断が必要です。

整容では、環境調整がかなり効きます。

道具を一つのかごにまとめる。
使う順に並べる。
終わった物を別の場所に置く。
鏡の左端に目印をつける。

こうした工夫だけで、ミスが減ることがあります。

車椅子操作

車椅子操作では、ブレーキ忘れ、足台忘れ、左側接触、狭い場所での焦りがよく出ます。

リハ室でできていても、病棟の廊下、食堂、トイレ前では崩れることがあります。

場所が変わると、刺激量、音、人の動き、空間の広さが変わるからです。

そのため、車椅子操作は実際の生活場面でも確認します。

服薬・予定管理

服薬や予定管理は、退院後の生活に直結します。

この領域では、本人の努力だけに頼らないこともあります。

記憶障害がある方に「覚えておいてください」と言っても、生活ではうまくいかないことがあります。

本人が使える外的補助具を作る。
看護師と確認方法を統一する。
家族にも同じ方法を説明する。
退院後の生活動線に合わせる。

ここまで考えると、ADLリハが生活支援につながります。

16. 方略の例

方略は、患者さんごとに合うものが違います。

ただし、代表的な方略を知っておくと介入しやすくなります。

方略は、たくさん教えればよいわけではありません。

むしろ、患者さんが使える方略を少数に絞り、複数場面で繰り返す方が定着しやすいです。

17. 共通方略：Stop・Think・Do・Check

患者さんによっては、「いったん止まる」「考える」「やってみる」「確認する」という流れを共通の合言葉にすると、動作を整理しやすくなります。

英語の形にこだわる必要はありません。

患者さんに伝わるなら、

「止まる、考える、やってみる、確認する」

という日本語で十分です。

大切なのは、患者さん本人、病棟スタッフ、家族が同じ言葉で確認できることです。

18. 記録の書き方

認知リハの視点をADL場面に入れた場合、記録には「トイレ動作見守り」だけでは不十分です。

何ができたかだけでなく、どの工程で、どの認知的つまずきがあり、どの促しで気づけたのかを残します。

記録で見たいのは、次の点です。

どの工程で問題が出たか。
どの認知機能や方略使用に問題がありそうか。
どの促しで気づけたか。
自己修正できたか。
次回どの方略を練習するか。
病棟で同じ方法を使えるか。

記録例：トイレ動作

トイレ動作にて、開始前のブレーキ確認を自発的には行えず、間接的促しにて確認可能。下衣操作時に支持物から手が離れ、姿勢不安定となる場面あり。活動後の振り返りでは「ズボンを上げる時にふらついた」と自己評価可能。次回は開始前チェックと下衣操作時の支持位置確認を本人と共有し、同方略を病棟トイレ場面へ般化できるか確認する。

記録例：更衣

更衣動作にて、麻痺側袖の通し忘れあり。直接指示ではなく鏡確認を促すと、左袖が通っていないことに気づき修正可能。活動後、本人より「先に左袖を見る」と方略を言語化できた。次回は病衣、上着、入浴後更衣など条件を変えて、同方略が使用できるか確認する。

記録例：車椅子操作

車椅子移乗前に右ブレーキは確認できたが、左ブレーキの確認が抜ける場面あり。「左右どちらも確認できていますか」と焦点化した質問にて左ブレーキへ注意が向き、自己修正可能。左側確認の方略は食事場面でも使用しているため、病棟移動時にも同じ「左から確認」を共有する。

19. 評価の視点

介入効果は、検査点数だけで判断しません。

ADL場面で使えるようになっているかを見ます。

たとえば、FIMの点数が同じでも、直接指示が必要だった人が、間接的な声かけで自分で確認できるようになっていれば、臨床的には大きな変化です。

「介助量」だけでなく、「自分で気づける力」が変わっているかを見ます。

20. ADL場面で認知面を引き出す5つの問いかけ

ADL場面で使いやすい質問を絞ると、次の5つです。

1. どこが難しそうですか。
2. 先に確認することは何ですか。
3. 今、予定通りですか。
4. どこを直せそうですか。
5. 次も使える工夫は何ですか。

これだけでも、通常のADL練習から、メタ認知方略を意識したADL介入に近づきます。

ただし、患者さんによっては質問が負担になります。

質問で混乱する場合は、実演、写真、チェック表、選択肢提示などに切り替えます。

21. 注意点

質問攻めにしない

質問が多すぎると、患者さんは混乱します。

一度に聞くのは一つにします。

避けたい例は、

「何が悪かったですか。どうしたらいいですか。次はどうしますか」

と続けて聞くことです。

使いやすい例は、

「今、確認することは一つです。ブレーキはどうですか」

のように、焦点を絞る声かけです。

安全を最優先する

転倒、脱臼、誤嚥、血圧低下、創部トラブルなどが予測される場合は、本人の気づきを待ちません。

安全確保を先に行い、その後に短く振り返ります。

認知リハは、安全を犠牲にして行うものではありません。

本人の失敗を責めない

目的は、失敗の指摘ではなく、気づきと修正の学習です。

「なぜできないのか」ではなく、

「次にどうすれば成功しやすいか」

を一緒に考えます。

患者さんによっては、失敗を指摘されることに敏感です。恥ずかしさや苛立ちが強い場合は、言葉よりも鏡、写真、チェック表などを使った方が受け入れやすいことがあります。

重度例では代償・環境調整を優先する

重度記憶障害や重度遂行機能障害では、方略を自分で選ぶことが難しい場合があります。

その場合は、手順固定、環境固定、チェック表、エラーレス学習、家族・病棟スタッフによる支援統一を優先します。

本人の内的な気づきだけに頼らないことが大切です。

病棟連携まで含める

リハ室で使えた方略が、病棟で使えなければ生活機能は変わりません。

看護師、介護士、家族と、同じ声かけ、同じチェック方法を共有します。

特にトイレ、車椅子、服薬、ナースコール、病棟移動は、病棟スタッフとの連携が欠かせません。

22. 病棟スタッフへの共有例

病棟スタッフへ伝える時は、専門用語よりも、実際の声かけを共有する方が伝わりやすいです。

共有例：トイレ動作

この患者さんは、トイレ動作開始前にブレーキ確認を忘れやすいです。

可能であれば、直接「ブレーキして」と言う前に、

「始める前に確認することは何でしたか」

と声をかけてください。

それでも気づかない場合は、安全のため直接指示してください。

リハでは、本人が自分で確認できるように練習しています。

共有例：更衣

更衣では、麻痺側の袖を忘れやすいです。

着終わった後に、

「鏡で左右を確認してみましょう」

と声をかけると、自分で気づけることがあります。

急いでいる時や疲れている時は難しいため、その場合は直接介助をお願いします。

共有例：車椅子操作

車椅子操作では、左側のブレーキや障害物確認が抜けやすいです。

病棟移動前に、

「左右どちらも確認できていますか」

と声をかけると、自分で確認できることがあります。

人通りが多い時間帯や狭い場所では、安全優先で見守りをお願いします。

23. ADL場面で認知リハを組み立てるチェックリスト

ADL場面で認知リハを行う時は、次のような視点で確認します。

活動前

・今日のADL目標を本人と共有したか
・難しそうな工程を本人に予測してもらったか
・開始前に確認することを一つに絞ったか
・安全リスクを先に確認したか

活動中

・すぐに直接指示を出しすぎていないか
・本人が気づける余地を残したか
・必要時は安全優先で介入したか
・どの促しで気づけたか観察したか

エラー時

・安全に扱えるエラーか判断したか
・本人を責める言い方になっていないか
・エラーの原因ではなく、次の修正方法に焦点を当てたか

活動後

・できた、できなかっただけで終わっていないか
・使えた方略を本人の言葉で確認したか
・次回も使う工夫を一つ決めたか

般化

・同じ方略を別のADLに使えるか確認したか
・病棟スタッフへ同じ声かけを共有したか
・自宅生活で使う場面を想定したか

24. 臨床でよくあるQ&A

Q1. リハ室ではできるのに、病棟でできないのはなぜですか？

リハ室と病棟では、環境条件が違います。

リハ室は刺激が少なく、療法士が近くにいて、手順も整理されやすい環境です。一方で病棟では、人の動き、音、時間帯、疲労、尿意、焦り、物品配置の違いなどが影響します。

そのため、リハ室でできることが、そのまま病棟で再現されるとは限りません。

この場合は、リハ室での能力だけで判断せず、病棟トイレ、食堂、ベッド周囲、廊下など、実際に使う環境で確認します。

そして、リハ室で使えた方略を病棟でも使えるように、同じ声かけやチェック方法を共有します。

Q2. ブレーキ忘れが何度もあります。毎回「ブレーキして」と言うしかないですか？

安全が優先なので、危ない時は直接指示します。

ただし、いつも「ブレーキして」で終わっていると、本人が確認する力は育ちにくいことがあります。

危険が少ない場面では、

「始める前に確認することは何でしたか」
「左右どちらも確認できていますか」
「今から立つ前に見るところはどこですか」

のように、本人がブレーキへ注意を向けられる声かけに変えてみます。

それでも難しい場合は、ブレーキに色テープを貼る、開始前チェック表を使う、車椅子の位置を固定するなど、環境調整も併用します。

Q3. 質問すると怒る患者さんにはどう関わればよいですか？

質問が「試されている」「責められている」と感じられることがあります。

特に、アウェアネス低下がある方や、失敗を指摘されることに敏感な方では、質問が逆効果になる場合があります。

その場合は、質問を減らして、選択肢提示や視覚的な確認に変えます。

たとえば、

「何が悪かったですか」

ではなく、

「鏡で左右を見てみましょう」
「この2つなら、どちらが安全そうですか」
「次はこの順番で試してみましょう」

のように、責められている感じが少ない形にします。

感情が高ぶっている時は、その場で振り返りを続けず、短く終える判断も必要です。

Q4. エラーを経験させた方が学習になりますか？

安全に扱えるエラーであれば、学習材料になることがあります。

ただし、転倒、脱臼、誤嚥、創部トラブルなどにつながるエラーを経験させる必要はありません。

エラーを学習に使う時は、

安全に修正できるか。
本人が混乱しすぎないか。
振り返る余裕があるか。
次の方略につなげられるか。

このあたりを見ます。

危険なエラーは止めます。安全に扱えるエラーは、本人と一緒に「次にどうするか」へつなげます。

Q5. MMSEが高いのにADLで危ない場合、どう考えればよいですか？

MMSEは全般的な認知スクリーニングとして役立ちますが、ADLの安全性をすべて説明できる検査ではありません。

特に、注意の配分、遂行機能、二重課題、半側空間無視、アウェアネス、疲労の影響は、MMSEだけでは見えにくいことがあります。

MMSEが高くても、

トイレで手順が抜ける。
病棟移動で左側にぶつかる。
薬の管理ができない。
予定を忘れる。
危険を過小評価する。

こうした場合は、実際のADL場面で評価します。

検査点数が高いから安全、とは判断しない方がよいです。

Q6. 高次脳機能障害を本人にどう説明すればよいですか？

専門用語をそのまま伝えるより、生活場面に置き換える方が伝わりやすいです。

たとえば、

「注意障害があります」

だけではなく、

「動作が重なると、確認が抜けやすくなるようです」

と伝えます。

「遂行機能障害があります」

ではなく、

「手順が多い動作では、途中で順番が分かりにくくなることがあります」

と説明します。

「病識が低いです」

ではなく、

「ご本人の感覚では大丈夫でも、実際の動作ではふらつきが出る場面があります」

と伝えます。

診断名よりも、生活で何が起こっているかを共有する方が、本人や家族の理解につながります。

Q7. 左側確認の練習をしても、他の場面で使えません。どうすればよいですか？

「左を見ましょう」という練習が、その課題だけに閉じている可能性があります。

食事で左側確認ができても、更衣や車椅子操作に自動的に広がるとは限りません。

この場合は、方略の共通点を明示します。

「食事で使った左から確認する方法は、更衣でも使えますか」
「車椅子でも同じように左から見てみましょう」
「トイレでも左手すりと左足位置を確認しましょう」

このように、場面同士をつなげます。

般化は自然に起こるとは限りません。意図的に複数場面で同じ方略を練習します。

Q8. 手順表を貼っても見てくれません。どうしたらよいですか？

手順表は、貼るだけでは使えるようになりません。

まず確認するのは、

本人がその手順表に気づいているか。
文字の大きさや位置は見やすいか。
内容が多すぎないか。
どのタイミングで見るのか決まっているか。
スタッフが同じように促しているか。

です。

手順表は、「見る習慣」まで含めて練習する必要があります。

たとえば、トイレ前に「まず表を見る」、更衣前に「袖を通す順番を確認する」など、使用タイミングを固定します。

それでも難しい場合は、写真、色分け、物品配置、環境固定の方が合うこともあります。

Q9. 直接指示を減らしたいのですが、安全面が不安です。

直接指示を減らすことが目的ではありません。

安全が必要な場面では、直接指示や身体介助を使います。

大切なのは、すべての場面で直接指示にするのではなく、気づきを促せる場面を見極めることです。

たとえば、立位でふらついている時は直接介入します。

一方で、座位で更衣中に袖のねじれを確認する場面なら、少し待ったり、鏡確認を促したりできます。

「安全に待てる場面」と「待ってはいけない場面」を分けることが大切です。

Q10. 記憶障害が強い方にもこの方法は使えますか？

使える部分もありますが、限界があります。

重度記憶障害がある場合、活動後の振り返りや、次回への方略保持が難しいことがあります。

その場合は、本人の内的な記憶に頼りすぎず、外的補助具や環境調整を中心にします。

薬カレンダー。
アラーム。
チェック欄。
手順表。
物品の固定配置。
家族やスタッフの同じ声かけ。

こうした支援を組み合わせます。

エラーレス学習のように、失敗を少なくして成功手順を反復する方が合う場合もあります。

Q11. アウェアネス低下がある方に動画や写真を見せてもよいですか？

使える場合もありますが、慎重に扱います。

動画や写真は、本人が自分の動作を客観的に見る手がかりになります。一方で、見せ方によっては、責められているように感じたり、ショックを受けたりすることがあります。

使う場合は、

本人の同意を得る。
目的を説明する。
危険場面だけでなく、できている場面も扱う。
短時間で確認する。
次の方略につなげる。

このように配慮します。

「ここが悪いです」と見せるのではなく、

「安全に動くために、一緒に確認してみましょう」

という位置づけにします。

Q12. 家族が「毎回注意しているのに治らない」と言います。どう説明しますか？

家族は、危ない場面を見ているので、つい強く注意したくなります。

ただ、毎回「危ない」「ちゃんとして」と言われるだけでは、本人が何をどう直せばよいのか分かりにくいことがあります。

家族には、

「注意するより、確認する場所を一つに絞る方が伝わりやすいです」

と説明します。

たとえば、

「危ない」ではなく「立つ前にブレーキを見ましょう」
「ちゃんとして」ではなく「左袖を鏡で確認しましょう」
「何回言ったら分かるの」ではなく「次も同じ順番で確認しましょう」

のように、具体的な声かけへ変えます。

家族指導では、本人への説明だけでなく、家族の声かけも整理します。

Q13. FIM点数が変わらない場合、介入効果はないと考えますか？

FIMは大切な指標ですが、変化をすべて拾えるわけではありません。

たとえば、FIM上は見守りのままでも、

直接指示が必要だった人が、間接的な声かけで気づけるようになった。
エラー後に自分で修正できるようになった。
同じ方略を別場面で使えるようになった。
病棟スタッフの声かけが減った。
危険場面が減った。

このような変化は臨床的に意味があります。

FIMの点数だけでなく、促しレベル、自己修正、方略使用、般化、安全性も記録しておくと、変化が見えやすくなります。

Q14. 病棟スタッフと声かけが統一できません。どうすればよいですか？

病棟スタッフに専門用語で説明しても、日々のケアには落ちにくいことがあります。

共有する時は、実際の声かけまで具体化します。

たとえば、

「遂行機能障害があるのでメタ認知を促してください」

ではなく、

「立つ前に“始める前に確認することは何でしたか”と声をかけてください」

と伝えます。

さらに、気づけない時の対応もセットで伝えます。

「それでも気づかない場合は、転倒予防のため直接ブレーキを促してください」

ここまで共有すると、病棟で使いやすくなります。

Q15. 自宅退院前に確認しておきたいことは何ですか？

自宅退院前は、リハ室での能力だけでなく、自宅に近い条件で方略が使えるかを見ます。

確認したいのは、

トイレまでの移動。
夜間や疲労時の安全性。
浴室や脱衣所での手順。
服薬管理。
玄関や段差。
家族の声かけ。
本人が危険に気づけるか。
困った時に助けを呼べるか。

です。

特に、病棟ではできていても、自宅では環境が変わります。

手すりの位置、トイレの広さ、照明、床材、家族の介助方法が変わるため、可能であれば退院前訪問や家屋評価、家族指導とつなげます。

25. まとめ

ADLリハに認知リハの視点を取り入れるということは、単に生活動作を反復することではありません。

患者さんが活動の中で、

予測する。
気づく。
修正する。
方略を使う。
別場面へ応用する。

この流れを支援することが中心になります。

最初から完璧に実践する必要はありません。

まずは、トイレ、更衣、整容、車椅子操作、服薬・予定管理の場面で、

活動前に一つ予測する。
活動中に一つ気づきを促す。
活動後に一つ振り返る。
同じ方略を別場面につなげる。

ここから始めると、ADL練習が単なる介助練習ではなく、認知機能と生活をつなぐ介入になります。

大切なのは、患者さんに「考えさせること」そのものではありません。

その人が、自分の生活の中で少しでも安全に、少しでも自分で判断し、必要な工夫を使えるようになることです。

その視点を持つと、ADL場面は認知リハの大事な臨床教材になります。

参考文献

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