意識障害の発生メカニズムと意識障害の評価について、文献を参考にまとめていきたいと思います。

意識障害（せん妄含む）のメカニズムと評価方法、リハビリテーションアプローチ！

スポンサードサーチ

引用・参考文献

よくわかる失語症と高次脳機能障害

posted with ヨメレバ

鹿島 晴雄 永井書店 2003-06

Amazon

Kindle

楽天ブックス

楽天kobo

スポンサードサーチ

意識障害の定義と分類、症状について：混乱しやすい概念を整理する

意識障害の定義

意識障害は、意識の清明度が失われている状態です。

意識清明とは、以下のことを指します。

外界の事物を正確に認識し、周囲に適切な注意を払い、外界からの刺激や情報を的確に受け取って理解し、目的にかなった思考に基づき、適切に行動し対処することのできる平常の覚醒状態をいう。

脳卒中最前線　第３版　P215

覚醒状態で意識内容が明瞭、現状の認識がしっかりとできており、思考や判断が保たれ、合目的的な行動が可能で、それを記憶にとどめておける状態をいいます。

意識清明状態の客観的指標は、見当識が良好なこと、課題に対しての熟考が可能なこと、記銘力が良好なことと、追想が可能なことなどがあります。

意識障害の分類と症状）：意識混濁

①軽度意識混濁：
明識困難状態：意識混濁で最も軽度な状態。注意散漫で持続力低下、言い間違いや軽い了解の悪さ、軽度記憶力低下などの注意深い観察で把握できるもの。

昏蒙：観察で容易にわかるもの。放置するとベッドで臥床し、傾眠傾向、時に尿失禁あり。
軽度だと自己にて尿意を伝えたり、排泄可能。呼びかけへの反応やや低下あり、少し複雑な理解困難。
思考内容の乏しさが目立ち、自発話少なく、会話は長続きしない。

②中等度意識混濁
昏眠、嗜眠：睡眠様状態を呈し、知覚・精神機能が全般的に低下。呼名や体の揺さぶり、強い痛み刺激を加えるときのみ開眼、外界認知不十分。
簡単な問いへの反応（うなずきなど）あり、単語の発話あり。
見当識障害高度にあり、人物誤認あり。食事の咀嚼や嚥下不可、大小便失禁あり。

③重度意識障害
昏睡：精神活動と反応の欠如。褥瘡が生じやすい。

意識障害の分類と症状：意識変容

意識変容とは以下のような状態を指します。

一般的には、意識混濁が背景にあって同時に病的な精神運動興奮を伴った状態で、注意の分断と持続性の喪失、知覚の混乱や知覚と表象の混同、夢幻状態、思考散乱、感情不安定などを示す。

脳卒中最前線　第３版　P216

意識変容の代表はせん妄となります。

軽度ないしは中等度意識混濁の上に、活発な精神内界の活動が加わり、無秩序な観念、錯覚や幻覚（錯視や幻視が多い）、妄想が現れ、思考散乱（支離滅裂）を示し、不安や苦悶などの激しい情動の動き、まとまりのない行動を示す。

この状態は夜間に起こりやすいので夜間せん妄と呼ぶが、一日中続くこともある。

脳卒中最前線　第３版　P216

老年期の意識障害はせん妄として現れる傾向があります。

脳出血後の昏睡からの回復過程や、脳梗塞の発作時には、せん妄が出現することがあり、特徴としては、
①激しい精神運動興奮を示すことが少ない
②日中はうとうと、ぼんやりと過ごすことが多く、午後は清明な意識状態で、夜間になるとつじつまの合わない事を言ったりする
③症状の動揺は少ない
などがあり、認知症と間違われることもあります。

さらに詳しい解説を動画で確認

チャンネル登録よろしくお願いします⇨https://bit.ly/37QHaWc

スポンサードサーチ

意識障害の発生メカニズムとJCSによる評価、結果の解釈

意識障害の定義

意識障害は、意識混濁（外界を認知する覚醒度の変化）と意識変容 （刺激の受容と反応が狭く限局し、歪曲されるような変化）の両者が混在された形で生じる。

よくわかる失語症と高次脳機能障害　P421

意識混濁は、意識水準の変化ともいわれ、外からの刺激に対する反応の低下や、呼吸器・循環器 ・自律神経系の変化を伴うことが多くあります。

意識変容は、意識的経験の変化ともいわれ、対象者の精神状態や言動の不安定さ・多動・自律神経系の変化等がみられます。

どちらも脳の器質的異常にとともにみられることが多く、身体的・内分泌的異常や精神疾患が原因となることもあります。

どちらにしても脳に機能低下があることに変わりはなく、可逆的変化が起こりうるため、認知症などの非可逆的疾患との鑑別が必要になります。

意識混濁、意識変容を表す言葉は以下のようなものがあります。

意識障害の発生メカニズム

luriaは脳機能の基本的単位として、注意・覚醒に関わるものとして「トーヌスと覚醒を調整する単位系」があるとしています。

大脳皮質の賦活化の調整には、脳幹部にある脳幹網様体賦活系の働きが関与しており、意識・注意覚醒・睡眠と覚醒リズムの調整に関わります。

覚醒系に関する系は、2つのアミン上行系（上行性網様体賦活系）があるとされています。

ノルエピネフリン系では青斑核や周囲の外側被蓋系などを含むニューロン群から発生し、間脳・終脳に広く投射します。

セロトニン系は、脳幹中心線近くの縫線核に沿い、セロトニンを含むニューロン群から発生し前方は基底核・大脳皮質に投射します。

下行性網様体という下向きの系も存在し、 注意機構に関わっています。

前頭葉の遂行機能が働くときには、前頭葉連合野から、視床と脳幹部諸核に向かう下行性繊維が存在して、視床や脳幹網様体の機能を調整している。

また視床下部も辺縁皮質（古皮質、旧皮質）に作用して大脳皮質の活動を調整しているとされている（視床下部調整系）。

よくわかる失語症と高次脳機能障害　P423

上行性・下行性などの系が大脳皮質の賦活化の調整をし、同時に皮質からも各系に調整的影響を与えるるような二重の調整機構となっています。

そのため、二重構造の中の組織（網様体賦活系と視床・視床下部・それらに繊維連絡のある皮質・皮質下）の異常により意識障害が生じてきます。

意識障害の定量的評価（JCS:Japan Coma Scale）と結果の解釈

覚醒度の障害の評価としてよく用いられるものにJapan Coma Scaleがあります。3-3-9度分類という呼称で作成されています。

注　R ：不穏、I: 失禁、A ：無動性無言、 失外套症候群

軽度意識障害の場合、JCSでⅠ（１桁）の刺激しないでも覚醒している状態のことが多くあります。
軽度意識障害は発見されにくいこともあり、開眼して普通に話していても、その内容に見当識障害が現れていることがあります。
頭部外傷や脳血管障害の急性期・亜急性期に、健忘に伴う自発性の作話がみられることもあります。

こちらの記事も御覧ください。
実習に役立つ！意識障害の評価（JCSとGCSを中心に）と注意点

さらに詳しい解説を動画で確認

チャンネル登録よろしくお願いします⇨https://bit.ly/37QHaWc

スポンサードサーチ

高次脳機能障害における意識と軽度意識障害の評価法

軽度意識障害

軽度意識障害は、外見上はしっかりしているが、話をする中で返答が的外れであったり、反応時間の遅延がみられることがあります。

JCSでみつからない、または一桁の場合、軽度意識障害とすることがあります。

軽度意識障害の評価方法

軽度意識障害の定式的評価方法として以下の知的作業能力から評価する方法があります。

①１桁の数字カード５枚を音読（正常人平均所要時間９秒）
②１桁の数字カード５枚を数の大きさの順に並べる（13秒）
③２桁の数字カード10枚を数の大きさの順に並べる（30秒）
④10 枚の文字カードをアルファベット順に並べる（40秒）
⑤3桁の数字カード15枚を数の大きさの順に並べる
⑥板に固定した6個の日用物品の名称をいう（16秒）
⑦同じ6個の物品を想起させる（5個で正常）
⑧それぞれ5枚ずつ同色の、5種類の色カード25枚を、色の同色の凹みにはめ込む（80秒）
⑨先の6個の物品を再度想起する（5個で正常）
⑩Binet-SimonまたはHAWIE (WAISのドイツ版）の知能検査にある6枚の版画の欠損部を指摘させる（各3-4秒）
⑪この6枚の絵画を想起させる（5 個で正常）
⑫数字の直後復唱
⑬数字の想起復唱

物品が用意しにくい場合もありますが、参考にできる項目はあると思われます。

検査項目には数の概念、並び替え、物品呼称など言語機能・認知機能の把握 、カードはめ込みなど動作性能力の把握、記銘・想起など記憶の把握などがあります

意識障害時では言語、認知、動作性能力、記憶低下があり、それらを支える注意機能低下の存在も考えられます。

軽度意識障害時に行う注意検査

前途したように、注意と意識障害は関連性があります。

ここでは、軽度意識障害時の注意検査を挙げていきます。

「覚醒水準vigilance」の検査:
等速打叩課題。
被験者に5 分間持続して1 回／秒の打叩させます。10 秒ごとで1ブロックとし、計30ブロックの平均打叩数を計算します。
脳血管障害群（特に右脳損傷群）が有意に成績低下がみられる傾向があるとの報告があります。

「注意の選択性」の検査：
Auditory detection test:聴覚性検出課題。
覚醒水準も同時に検査されます。

「注意の転導性」の検査：
Cancellation and Detection Test（抹消・検出課題）。
評価は、速度・誤反応、正反応の欠落で行います。前頭葉損傷群では正答数の有意な低下があると報告があります。

「注意の容量」の検査：
数唱（順唱、逆唱）、paced auditory serial addition tesi (PASAT)、trail making testなど。
数唱課題は順唱6 桁、逆唱5 桁が正常。逆唱は順唱よりも、鋭敏に脳損傷を反映するといわれています。
情報処理能力の評価に鋭敏で社会復帰の参考になるとされています。

さらに詳しい解説を動画で確認

チャンネル登録よろしくお願いします⇨https://bit.ly/37QHaWc

スポンサードサーチ

せん妄の重症度評価：MDASの概要と実施方法、結果の解釈

せん妄について

せん妄は急性期だけでなく回復期、維持期と様々な病期でみられ、また在宅や施設でもみられます。

せん妄があると転倒のリスクが高まったり、点滴の抜管があったりと、安全面での問題が生じやすくなるため、早期発見、早期治療を行っていくことが求められます。

せん妄の症状と観察の視点について、

せん妄は，意識の清明度が変化し，不安や幻視などの精神症状を伴う状態である。

意識の微妙な変化を捉えるには，継続的な観察が必要で，勤務帯毎の違いが重要な情報になる。

また，ぼんやりしていたり，眠そうにしていたりするといった変化以外に，普段と違ってイライラした様子がみられるなどの感情の変化や，急に排泄を失敗するよ うになるなど日常生活機能の低下としても観察される。

せん妄は入所時など環境が変化した時に生じやすいことから，入所時に普段の様子について十分情報収集しておく必要がある。

錯視や幻視などの知覚の異常は感覚刺激が少なくなり，意識レベルも低下する夜間に多くみられる。

知覚の異常に伴って妄想がみられることもあるが，断片的で被害的な色彩を伴うものが多い。

高齢者ケアにおけるアセスメント：精神的側面

とあります。

せん妄の治療には薬物療法が行われますが、その効果判定は夜間の行動を元に判断するため、夜間帯の様子を詳細にチェックしておくことが必要です。

薬剤の投与時間と、その後の行動の変化を把握していきます。

MDASの概要

MDASは10項目（意識障害、見当識障害、短期記憶障害、順唱と逆唱の障害、注意の集中および転換の障害、思考障害、知覚障害、妄想、精神運動抑制・精神運動興奮、睡眠覚醒リズムの障害）からなり、せん妄の重症度評価を目的として開発されました。

各項目を0：なし，1：軽度，2：中等度，3：重度で評価していきます。

日本語版も作成されており、信頼性と妥当性があり、せん妄と非せん妄を判別する上で有用だとされています。

またMDASは経時的変化を捉えることにも利用できます。

評価方法

対象者への面接または観察により、10項目について評価していきます。

各項目には設問内容、評価尺度の詳細が書かれてあるため、それをもとに採点していきます。

結果の解釈

各項目の得点を合計し、30点満点中10 点がカットオフ値となっており、せん妄と非せん妄を分けることが可能です。

さらに詳しい解説を動画で確認

チャンネル登録よろしくお願いします⇨https://bit.ly/37QHaWc

スポンサードサーチ

高次脳機能障害の評価とリハビリテーションについてのオススメ記事

• 基本動作、ADLの観察評価！高次脳機能障害の現れ方！
• 高次脳機能障害と作業遂行上のエラーに対する支援とアプローチの例
• 更衣動作評価で観察するべき視点！高次脳機能障害を中心として！
• 高次脳機能障害による計算障害のリハビリテーション
• 高次脳機能障害の、数に関する障害の知識と評価
• 記憶障害の詳しすぎる評価法やリハビリテーションアプローチを紹介
• 失行をくまなく評価し、リハビリテーションアプローチにつなげる知識と方法！
• 前頭葉損傷（遂行機能障害）に対する評価と作業療法、リハビリテーションアプローチ
• ゲルストマン症候群に対してはどのようなリハビリ（作業療法）を行うのか
• 日本語版SRSIの概要と評価方法、結果の解釈
• 前頭前野（前頭連合野）の機能・役割とADLにおける観察ポイント
• リハビリテーションで役立つ！頭頂葉,側頭葉,後頭葉損傷により生じる症状の一覧
• 意識障害（せん妄含む）のメカニズムと評価方法、リハビリテーションアプローチ！
• レーヴン色彩マトリックス検査の概要と使用方法、結果の解釈
• 構成障害に対するリハビリテーションアプローチ
• 意欲障害の捉え方！うつとアパシー違いや評価方法を解説！
• コース立方体テスト（目的、方法、IQ算出、結果の解釈）と、頭頂葉・後頭葉、前頭葉領域障害による取り組み方の違い
• 脳卒中や認知症と自動車運転！評価やリハに向け知っておきたいこと！！
• 注意障害の評価と解釈、リハビリテーションの進め方
• 片麻痺に対する病態失認とリハビリテーション
• 失語症の知識（聴覚的理解と発話）の評価、リハビリテーション
• 半側空間無視の詳しすぎる評価方法やリハビリ方法（アプローチ）を解説！

呼吸療法認定士の資格を取りたい方は必見

呼吸療法認定士の資格勉強は隙間時間にするのがコツです。

呼吸療法認定士 eラーニング講座

スキマ時間勉強ならリハノメ

PTOTSTのためのセミナー動画が見られます。

各分野のスペシャリストが登壇しているので、最新の知見を学びながら臨床に即活かす事が可能です。

セミナーあるあるですが、、、メモ取りに夢中になり聞き逃してしまった。

なんてことはなくなります。何度でも見返す事が可能だからです。

高額なセミナー料＋交通費、昼食代を支払うよりも、スキマ時間を見つけて勉強できる「リハノメ」を試してみるのも良いのではないかと思います。

臨床で差をつける人は皆隠れて努力していますよ。

長い期間で契約したほうが、月額が安くなります。

PT.OT.STのための総合オンラインセミナー『リハノメ』

PTOTSTが今より給料を上げる具体的方法

転職サイト利用のメリット

何らかの理由で転職をお考えの方に、管理人の経験を元に転職サイトの利用のメリットを説明します。

転職活動をする上で、大変なこととして、、、

仕事をしながら転職活動（求人情報）を探すのは手間がかかる

この一点に集約されるのではないでしょうか？（他にもあるかもしれませんが）

管理人は転職サイトを利用して現在の職場に転職しました。

コーディネーターの方とは主に電話やLINEを通してのコミュニケーションを中心として自分の求める条件に合う求人情報を探してもらいました。

日々臨床業務をこなしながら、パソコンやスマホで求人情報を探すというのは手間ですし、疲れます。

そういう意味では、転職サイト利用のメリットは大きいと考えています。

転職サイト利用のデメリット

デメリットとしては、転職サイトを通して転職すると、転職先の病院や施設は紹介料（転職者の年収の20-30%）を支払うことです。

これがなぜデメリットかというと、転職時の給与交渉において、給与を上げにくいということに繋がります。

それでも、病院や施設側が欲しいと思える人材である場合、給与交渉は行いやすくなるはずです。

そういった意味でも、紹介してもらった病院や施設のリハビリ科がどのような現状で、どのような人材が欲しいのかといった情報が、自分の持つ強みを活かせるかといった視点で転職活動を進めていくことが大切になります。

転職サイトは複数登録することも必要

転職サイトは複数登録しておくことが重要になるかもしれません。

それは、転職サイトによって求人情報の数に違いが生じることがあるからです。

せっかく転職サイトを利用するのであれば、できるだけ数多くの求人情報の中から自分の条件にあった求人情報を探せる方が良いはずです。

その分複数のコーディネーターの方と話をする必要がありますが、自分のこれからのキャリアや人生を形作っていく上では必要なことになります。

また、コーディネーターの方も人間ですから、それぞれ特性があります。

自分に合う合わないと言うこともありますから、そういった意味でも複数サイトの登録は大切かもしれません。

とにかく行動（登録）！管理人も登録経験あり！転職サイトのご紹介！

ネット検索にある転職サイトの求人情報は表面上の情報です。

最新のものもあれば古い情報もあり、非公開情報もあります。

各病院や施設は、全ての求人情報サイトに登録する訳ではないので、複数登録する事で より多くの求人情報に触れる事ができます。

管理人の経験上ですが、まずは興味本位で登録するのもありかなと思います。

行動力が足りない方も、話を聞いているうちに動く勇気と行動力が湧いてくることもあります。

転職理由は人それぞれですが、満足できる転職になるように願っています。

管理人の転職経験については以下の記事を参照してください。

「作業療法士になるには」「なった後のキャリア形成」、「働きがい、給与、転職、仕事の本音」まるわかり辞典

転職サイト一覧（求人情報（非公開情報を含む）を見るには各転職サイトに移動し、無料登録する必要があります）

①PT/OT/STの転職紹介なら【マイナビコメディカル】